病例分享全院多科室会诊协同抢救HELLP
2018-4-12 来源：本站原创 浏览次数：次作者：张新平孟胜楠王宇男作者单位：黑龙江医院患者：李XX，女，37岁
因孕5月余，头晕头痛1天，双目失明8小时于-8-16到我院就诊，诊断为HELLP综合征、子痫前期重度、孕2产1、孕22周、剖宫取一死胎、双眼视网膜病变、多发脑梗塞、高龄产妇、胆囊炎、右侧胸腔积液、酸碱失衡、电解质紊乱、低蛋白血症、继发性贫血，经过眼科、心内科、重症监护、产科等全院多科室会诊协同保守及手术治疗，于8-24治愈出院。
患者入院大体治疗时间
-8-15晚发病
-8-16
9时许在眼科就诊
10:00产科门诊就诊
11:20收入产科
12:00转入心内科治疗
13:00第一次全院会诊心内科医生办
15:00转回产科
18:00第二次全院会诊产科医生办
18:50进入手术室
19:30开始手术
20:20手术结束
20:40转入ICU
-8-:00由ICU转回产科病房
-8-24出院
-8-15晚发病该患既往月经不规律，末次月经不详。停经期间偶有阴道流血，误认为月经；于年6月查彩超发现孕3月余（孕周不详），无恶心、呕吐等早孕反应，无毒物及放射性物质接触史，于-7-25在我院南区门诊测血压未见异常，彩超提示孕19周。孕5月自觉胎动。未定期孕检，唐氏筛查，甲功筛查均未做，孕期无胸闷、气短，无肝区不适及皮肤瘙痒，无尿频、尿急、尿痛，双下肢浮肿（-）。15日与女儿吵架后出现头晕、头痛，未在意，今晨3点再次出现头晕、头痛，5时许突然出现双目失明，故来我院就诊。
-8-169时许在眼科就诊发现此孕妇为高血压患者转至产科
在眼科门诊测血压/mmhg，眼底检查提示高血压3期视网膜病变
10：00产科门诊就诊
由轮椅推入产科门诊，患者意识模糊，测血压/mmhg，立即启动抢救预案，急请神经科会诊后排除颅内出血等病变，急釆血送检，同时快速静点甘露醇及硫酸镁解痉降压治疗，10:30患者意识好转，测血压/mmhg，陪检子宫、胎儿彩超（图一），心脏彩超（图二），头CT（图三）
图一
图二
图三
11:20入产科治疗
监测生命体征，予硫酸镁注射液及拉贝洛尔注射液泵点解痉降压，11：25总值班、心病科及眼科会诊后考虑高血压视网膜病变3期视网膜病变，建议心内科诊治排除循环系统疾病急进性高血压的原因（此时急查化验尚未回报），故于12:00产科退院，转入心内科治疗。
12:00入心内科治疗
T36.4，P75次/分，R18次/分，BP/mmhg，意识清醒，双目仅有光感，无其他阳性体征，维持原治疗方案，因患者血压极高、病情危重，组织全院会诊，以明确病因，排除循环系统疾病，查明急进性高血压的原因。分析化验回报单（图四、五、六、七）。
图四
图五
图六
图七
13:00第一次全院会诊心内科医生办
院内专家会诊意见：
院内专家会诊由医务处王笃斌科长主持。
产科张新平主任发言：患者否认高血压病史，7月25日产检未发现血压升高，现妊娠22周，患者与女儿吵架后出现头晕、头痛，随之病情加重突然出现双目失明，到眼科诊疗，测血压高达/mmhg，这说明病情进展极其迅速，凶险。在产科领域也极其罕见，产科并发症很少有血压如此之高的。妊娠期高血压患者妊娠20周后发病，一般从经验说，病程较长，渐进发展，且血压很少超过/mmhg,即使慢性高血压合并妊娠并发子痫前期重度，见过血压高达/mmhg，但血压高达/mmhg，不仅没遇见过，也很少听过。但从化验回报提示肝酶、胆红素、乳酸脱氢酶升高，血小板减少至44程度看，在产科有一种疾病可以解释，就是HELLP综合征，而且是十分罕见的HELLP综合征，终止妊娠是解除病因的唯一方法，但风险性非常大。但无法解释的是眼底病变是高血压视病变3期视网膜病变，应该排除其他急进性高血压原因。
眼科李伟主任发言：再次给予患者进一步眼底检查，表示眼底符合双眼急进性高血压视网膜病变，不是高血压视病变3期视网膜病变。
神经科李明刚主任发言：病人情绪激动突然发病，头痛呈针刺样，双颞显著，另外视力模糊。神经科查体未见阳性体征。建议查头核磁排除外视神经病变。
ICU关景义主任发言：病人急进性高血压表现，既往否认高血压病史，现血压高达/mmhg,再有眼底病变，应该继续监测心、肾功能。病人肝酶升高，胆红素升高需除外重度妊娠期高血压可能。
会诊最终意见考虑：患者为十分罕见的HEELP综合征，与患者家属详细沟通病情，需转入产科治疗！
15:00转回产科
T：37.0，P：80次/分，R：19次/分，BP：/mmhg，意识清醒，双目仅有光感，无其他阳性体征,继续解痉降压治疗，追加医嘱予地塞米松10mg静点，10mg静推，查肝胆脾，双肾，肾上腺CT（图九）和头核磁（图十），血常规，血凝（图八），孕检甲功
图八
图九
图十
18:00第二次全院会诊产科医生办院专家二次会诊意见：
患者病情进一步加重，头核磁回报结果脑干，双侧颞，顶叶多发脑梗死，脑内散在缺血灶，故医务处王笃斌科长组织全院第二次会诊。
产科张新平主任发言：根据患者病史，查体及辅助检查，反复追问病史，患者家属诉患者2年前曾经有血压一过性升高，舒张压达mmhg（具体不详，无法准确提供病史），现在患者化验提示肝肾功能，血小板，乳酸脱氢酶等多项化验异常，且头核磁回报结果:脑干，双侧颞，顶叶多发脑梗死，脑内散在缺血灶，故诊断为早发型子痫前期重度，HELLP综合征。患者孕周小，病程短，病情进展快，现已多脏器病变，病情危重，病情进一步恶化随时有大面积脑梗，脑出血，脑疝，子痫抽搐，DIC，视网膜脱落，多脏器衰竭，昏迷，死亡可能性极大，患者生命垂危，尽早手术终止妊娠是抢救患者生命唯一方法，患者术中、术后随时有呼吸，心跳骤停可能。术后需转ICU治疗。患儿孕周小无存活机率。
神经科李明刚主任发言：根据患者病史，查体及辅助检查，同意诊断HELLP综合征。患者头核磁回报结果:脑干，双侧颞，顶叶多发脑梗死。发病时间短，病情进展快，随时病情加重可能性极大。此病死亡率高达30%，孕妇合并多发脑梗死死亡率可达50%-60%，病死率高，故同意急诊手术终止妊娠，解除原发病，术后进一步治疗以抢救生命。
麻醉科吴刚主任发言：同意目前诊断，患者病情危重，尽早终止妊娠解除原发病为抢救生命的唯一一线生机，故立即手术为首要治疗方法，但患者病情重，血小板很低，不适合硬膜外局部麻醉，需全麻手术，但手术风险性很高，术中随时可能出现DIC，脑出血，昏迷，呼吸心跳骤停风险，术后也可能昏迷无法苏醒，甚至死亡。
最后医务科王笃斌科长综合大家会诊意见指示大家背水一战，并与患者家属详细沟通病情，达成共识，为抢救生命急诊手术，并做好一切抢救措施、备好抢救药品及组织好抢救人员。术后患者转入ICU治疗，追加化验血常规，血凝，肝功。
18:50进入手术室
18:50将患者推入手术室T：36.5，P：89次/分，R：20次/分，BP：/mmhg，SpO2：99%，）
19:30开始手术
全麻下行剖宫取胎术，术中输血小板2个治疗量，术中过程顺利，术中失血约ml,输液ml，输血小板ml，尿量ml。
20:20手术结束
患者未清醒，测T：35.9，P：90次/分，R：22次/分，BP：/mmhg，SpO2：90%，20:40插管带泵携氧转入ICU抢救。
20:40转入ICU
20:40插管带泵携氧转入ICU抢救，予解痉降压、化痰、预防感染、促宫缩及营养脑神经对症治疗，于8-25，2:00自然苏醒，无头晕、头痛症状，之后视物逐渐清晰，排气、排便恢复正常，术后3天病情平稳转出ICU,追加化验见化验单（图11、12、13、14、15、16）
图11
图12
图13
图14
图15
图16
-8-1911:00由ICU转回产科病房
术后3天转回产科，给予营养脑神经药物及降压药物治疗，术后5天复查头核磁（图17）示脑内散在缺血灶（较原来明显减少），术后7天拆线出院.
图17
-8-24出院
患者术后7天，无头晕、头痛等不适症状，视物清晰。查体：生命体征平稳，血压/，双目视力恢复正常，对光反射存在，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，子宫收缩良，切口敷料包扎清洁，双肾区无叩击通，双下肢无浮肿，阴道少许血性恶露，无异味。切口拆线，甲级愈合出院。
张新平主任随感：
“Letlifebebeautifullikesummerflowersanddeathlikeautumnleaves.”
这是出自印度泰戈尔《飞鸟集》第82首的优美诗句。夏花受太阳光的眷恋，散发出浓烈的生机，正好像绚丽繁荣的生命，奔驰、跳跃、飞翔着......但是，美丽的夏花也有缺憾，那就是绽放的短暂，如生命的转瞬即逝，短暂而匆忙，如秋之落叶。
张新平主任介绍：
主任医师、医学硕士，年哈尔滨科大学本科毕业，年哈尔滨医科大学硕士研究生毕业。妇产科临床工作26年，工作经验丰富，迎接新生命万余例，擅长产科危急重症的急诊急救。
对妊高病子痫，妊娠期糖尿病，妊娠合并心脏病、肝病，妊娠期急性脂肪肝，Hellp综合征，凶险性前置胎盘、胎盘植入等产科危急重症有独到的诊治心得。对引产、催产、母儿安危的评估，难产的识别和处理得心应手。倡导规范化诊疗，重视孕期保健。
现任：
齐齐哈尔市三院（中医院）北院产科主任
东北产科联盟委员
黑龙江省产科专业委员会副主任委员
黑龙江省围产医学专业委员会委员
黑龙江省优生优育协会促进自然分娩专业委员会委员
齐齐哈尔市围产医学专业委员会主任委员
齐齐哈尔市妇产科专业委员会副主任委员
齐齐哈尔市孕产妇死亡评审组副组长
齐齐哈尔市新生儿死亡评审组成员
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