基底动脉狭窄成形治疗

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基底动脉狭窄支架成形

王子亮文李天晓审汪勇锋编

医院医院

前言

基底动脉穿支、边支富集，供血区域功能重要且特化，累及它的血管病变，无论是出血性的、还是缺血性的，都是脑血管病变中的“狠角色”。每每遇到基底动脉血管内治疗的病例，资深的圈内“大佬们”总能举几例让其铭记终身的并发症，以警戒后来的“小弟”。多年来，我对基底动脉腔内操作也一直心存忌惮，有鉴于颅内动脉支架成形“世纪公案”尚未尘埃落定，基底动脉狭窄成形出手时往往慎之又慎；更有谨慎的同行此类病变唯恐避之不及，要不选择保守治疗，把病人交给“上帝”，要不“死道友，莫死贫道”，把患者推给“高人”。近期调阅了一下本中心既往的数据、查阅了几篇文献，发现极重度基底动脉狭窄药物治疗部分病例代价惨痛，而支架成形似乎并没有我们印象中那么危险；看来这个“老虎屁股”有时该摸摸、也是能摸摸的，关键是要做到“知彼知己”，下面就聊聊要“知彼什么、知己什么？”

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基底动脉解剖

（1）基底动脉解剖变异：

胚胎后期双侧椎动脉融合形成基底动脉下段，此处融合不全、开窗屡见不鲜，特别是发出小脑前下动脉的近心段，影像检查有时因角度原因易误判为病理性狭窄，更有极端情况一侧开窗闭塞而对侧通畅，更是真假难辨（如下图）。

基底动脉末段发出小脑上动脉和大脑后动脉，也有人称其为基底动脉顶端“复合体”，这部分最初源自胚胎颈内动脉尾部，后和基底动脉融合，因时间早晚不同，分支形式多样（有人归结为七种分型）；大脑后动脉P1段有时先天纤细或缺如，有时与基底动脉成角锐利，如不辨就里导丝暴力探查、粗硬系统强行推送，可能会导致血管过度牵拉或内膜损伤。

（2）基底动脉血管分支：

基底动脉分支开口背外侧，基本上可分为三类：旁中央支（供血脑干正中，下行皮质脊髓束，血管纤细、终末供血不易形成侧支代偿）、短旋转支（供血脑干前外侧，脊髓束丘系、神经根丝穿行其中）、长旋支（供血脑干背外侧，顶盖区域多为神经核团和网状结构，易形成侧枝循环）。

以小脑前下和小脑上动脉为界，基底动脉干可以分为下段、中段和末段三部分，穿支动脉在下段相对稀疏，前短旋和长旋支走向下外进入桥延沟，容易形成吻合，是成形治疗相对安全的区域；基底动脉末段分支富集、解剖结构常变异、供血区域功能重要，是个成形治疗的相对禁区；中段发出小脑上动脉前的近心段神经外科手术曾一度将其视为”perforator-freezone”（穿支稀疏区域），但大体解剖研究显示这里照样有许多穿支和分支血管。

（3）基底动脉路径走行：

基底动脉正常走行在桥脑腹侧正中的基底动脉沟内，较平直；动脉粥样硬化改变会导致其延长、扩张、迂曲，旁开基底动脉沟，甚至达到“冗长扩张”的诊断标准，不可避免的会造成分支血管的牵拉。成形治疗器械相对粗硬，腔内操作不仅困难，更重要的是会导致血管过度的牵拉移位。

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粥样硬化病变特点

（1）斑块方位、部位及负荷：

事实上，粥样斑块病变局限于动脉干的前壁或后壁、正常和病变血管段截然分开，从病理组织学不可能的；我们所说的斑块方位只是斑块的最大厚度（或核心）在血管横截面的方位，所说的部位指的是管腔明显狭窄的节段，临床工作中具体判定可借助多角度的DSA、CTA以及hMR血管壁成像分析。基底动脉中上段、居于后外侧的粥样斑块无疑是成形治疗的高危病变，基底动脉下段、居于前外侧的斑块成形治疗的风险相对较小。理论上推测，斑块负荷越大，成形治疗的“雪犁效应”越明显；特别当斑块掺杂大量血栓，成形时治疗时这个问题更突出。

（2）血管重构和钙化：

动脉粥样硬化病变会导致局部血管重构，正性重构向腔外发展，斑块负荷较大、脂质成分多，成形扩张无需大压力、“雪犁效应”较明显；负性重构向腔内发展，病变增生、纤维成分较多，成形扩张压力相对较大、局部夹层较多见。研究显示基底动脉狭窄负性重构和成形治疗穿支并发症相关。

基底动脉钙化病变较颅底区域的颈内动脉虹吸段、椎动脉颅内段少见，中下段似乎比中上段多见；钙化明显的病变成形治疗棘手，小球囊扩张后，弹性回缩效果不理想，大球囊扩张血管夹层、破裂让人忌惮。

（3）分支开口受累情况：

基底动脉粥样硬化所致临床事件很多情况是由于穿支受累所致，但术前借助影像检查准确的判别穿支或边支开口受累比较困难，血管细小难以识别是一个重要原因，DSA作为目前空间分别率最高的成像技术无疑是最重要的手段，近年也有学者探索高分辨MR血管壁成形在这方面的价值，一己之见作用有限。个人体会：但凡影像检查显示血管开口明显受累，特别是居于斑块中心区域时，腔内成形极易导致血流受影响。

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基底动脉狭窄成形的治疗策略

（1）有所为、有所不为：不为：穿支动脉缺血发病，狭窄局部血管绝对直径1.0mm或狭窄率80%；局部穿支开口明显受累，后交通潜在代偿能力强大（直径0.5mm）、低灌注不明确的病变。慎为：基底动脉上段病变，特别是双侧大脑后P1段发育不良远端流出道不好；长节段病变，斑块负荷较大（甚至不稳定），特别是位于基底动脉背侧。可为：病变局限（短节段），斑块中心居基底动脉壁腹侧、累及中下段，特别是交通动脉代偿不足、远端流域明显低灌注。（2）亚满意成形：基底动脉穿支富集，成形治疗穿支并发症多见。“过度”的成形无疑会增加雪犁效应、动脉夹层的几率和程度，60%~80%的亚满意扩张技术上是可行的，个人经验成形术后绝对直径1.5mm、参与狭窄40%有时是可以勉强接受的。球囊扩张压力不宜过高，透视下多角度投照球囊充盈满意后，适当维持15-30s即可，个人经验高压扩张发生血管夹层的可能较大。单纯球囊扩张较支架置入对穿支的影响似乎更小，如前者成形效果满意、局部血流稳定，不推荐置入支架。（3）支架类型的选择：自膨式支架基底动脉成形优势明显：首先导管输送到位容易、椎基动脉牵拉移位小，对于路径迂曲的尤为明显；其次自膨支架可适应的血管直径变化范围较大，而球囊扩张支架的要小多了，很大程度上是全和无的概念，亚满意成形较难实现；另外球扩成形后置入自膨支架，各部贴壁相对良好，病变段和相对正常段过渡平顺，相对小直径的球扩支架可能会出现大范围悬空、头端切割的问题。当然，球扩支架也不是一无是处，它定位精准、径向支撑强劲、操作简便，穿支并发症顾及相对少的病变也可以充分利用这些优点，如基底动脉下段；基底动脉末段解剖特点不适球扩支架，个人认为应谨慎为之。文献报道也好，本中心的经验也罢，基底动脉狭窄成形自膨支架似乎要比球扩支架的并发症率低。（4）操作要点和技巧：双椎血流汇入基底动脉，层流现象比较明显，那些前期诊断性造影不明确的病变，建议治疗前高位置管、大剂量造影、3D重建，如造影剂能短节段逆向充盈对侧椎动脉汇合前段，基底动脉成像质量更好（如图）。

基底动脉分支富集、发出角度锐利、管径纤细，特别是合并路径迂曲、冗长时，单导丝技术操控差，容易进入穿支，万一嵌顿不能拔出后果严重，笔者曾听闻3例类似病例：1例留置死亡，2例导丝扭断、头端留置重残。建议遵循微导管微导丝相互配合超选的基本操作。

基底动脉中下段病变成形，交换导丝头端小猪尾塑形，卷曲成袢留置在基底动脉上段；这不仅避免了因狭窄远端显影不清而在基底动脉尖的盲目操作，也有效的减少了预扩球囊交换到位时导丝在大脑后动脉或基底动脉尖窜动损伤分支血管的潜在风险；如后续支架置入操作空间不足，可以交换引入微导管，路径图导引下再进一步超选远端分支血管。

结束

啰里啰嗦的嘚瑟了半天，其实概括起来也就这么几句话：基底动脉解剖变异多见，加上双椎汇流层流现象明显，术前影像资料应严判；粥样病变居动脉腹侧、下段、短节段，成形治疗相对安全；亚满扩张、自膨支架置入有助于减少穿支并发症。

CASE-1球囊成形导致穿支闭塞

72Y/F，频发视物双影，药物保守无效

后交通代偿差

基底动脉中段局限性重度狭窄，2.0mm、2.5mm球囊预扩后血管管腔正常，置入Wingspan支架

术后患者出现右侧肢体瘫痪，术前、后CT比较可见左侧脑桥穿支闭塞

CASE-2BA闭塞单纯球扩

65Y/M发作性行走不稳

术前造影提示基底动脉闭塞

2.0mm*15mm球囊，2.5atm压力下完全充盈

球囊扩张后观察30min，前向血流良好

CASE-3局限狭窄球扩后回缩

73Y/F头晕视物模糊入院。

后循环多发栓塞

后交通动脉未开放

基底动脉局限性重度狭窄，2.5mm预扩后回缩明显，置入4.5mm*14mmEP支架

半年随访复查，管腔恢复良好

预览时标签不可点