多学科会诊期脾胃病科

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年5月30日，医院脾胃病科针对一例上消化道出血合并急性脑梗死患者开展多学科会诊，参加此次会诊的有脑病一科主任牛敬宪（主任中医师）、肺病科副主任汤长叶（副主任医师）、内分泌肾病科贾荷花（副主任中医师）、检验科主任张凤兰（副主任检验技师）、放射科主任马永丰（主治医师）、功能科副主任王彦强（主治医师）、营养科副主任郭潇（主治医师）、医务科副主任刘学平（主治医师）及脾胃病科全体医生。

柳树芳主治医师汇报病例：患者中年男性，57岁，涉县固新镇林旺村人。主因间断呕血1天于年5月13日17时20分入院。于-5-20患者出现病情变化，双眼向左侧凝视，左侧肢体无力，嗜睡。既往史：既往脑梗死、2型糖尿病、高血压病史。辅助检查：颅脑、双肺、上腹CT示：1.脑内多发梗塞、软化灶，大部软化。脑白质变性。脑萎缩。2.肺气肿（间隔旁型）。左肺上叶舌段慢性炎症。冠脉钙化。3.胆汁淤积可能。心脏彩超：主动脉瓣返流（轻度）左室舒张功能异常。床旁心电图示：1.窦性心律；2.正常心电图。胃镜示：1、贲门撕裂伤；2、慢性非萎缩性胃炎。颅脑MRI+MRA：双侧桥脑、右侧小脑、左侧丘脑多发急性腔隙性脑梗死。脑实质多发陈旧性腔隙性脑梗死、脑软化灶，脑白质缺血性脱髓鞘改变，脑萎缩。脑动脉硬化，右侧颈内动脉局限性重度狭窄，右大脑中动脉闭塞。椎基底动脉发育不良，小脑动脉重度狭窄、闭塞，左大脑后动脉闭塞。左颈内动脉、大脑中动脉、双侧大脑前动脉、右大脑后动脉多发轻-中度狭窄。目前诊断：1.上消化道出血贲门撕裂症；2.贫血（中度）；3.低蛋白血症；4.脑梗死；5.2型糖尿病；6.高血压病3级极高危；7.电解质紊乱低钾血症低钠血症。

王彦强主治医师：患者现消化道出血原因明确诊断为贲门撕裂症，胃镜下可看到撕裂处周围组织无水肿，粘膜完整，考虑贲门撕裂为剧烈呕吐所致，暂无需镜下止血，若出血不止，可考虑钛夹、组织胶止血；同时阐述了门脉高压合并胃底静脉曲张破裂出血的镜下治疗方案。

郭潇主治医师：建议其少食多餐，减少创伤面刺激，多食猪肝、瘦肉等含铁丰富的食物，同时补充VC，加强铁剂吸收，适当进食含脂肪、蛋白、碳水化合物等食物，注意营养均衡。

马永丰主治医师：阅颅脑MRI提示大动脉闭塞较重，且新发梗塞灶多，陈旧性梗塞灶少，但未见大面积急性梗塞灶，暂不支持患者为大面积急性梗死，指出当MRI出现新旧交替时应注意免疫系统性脑血管病，同时阐述了如何正确区分头MRI新旧梗塞灶。

张凤兰副主任检验技师：依据患者多次复查血常规结果，提示MCV、MCH、MCHC均正常，结合近几日有上消化道出血病史，故考虑患者贫血原因为失血性贫血。

贾荷花副主任中医师：患者既往糖尿病病史，现未口服降糖药物，血糖控制可，因目前进食差，暂不口服降糖药物，建议完善葡萄糖耐量、C肽释放试验、胰岛素释放试验了解胰岛B细胞储备功能，同时指出此患者血糖不可控制太低，糖化血红蛋白控制到7.5mmol/L左右，空腹血糖控制在7mmol/L，餐后血糖控制在10mmol/L，密切监测血糖。

汤长叶副主任医师：患者双肺CT提示左肺下叶炎症，但无咳嗽、咳痰、发热等症状，且化验血常规提示白细胞正常，考虑患者肺炎为坠积效应，暂不需抗感染治疗，密切观察病情变化，有情况及时处理。

牛敬宪主任中医师：结合症状、病史、体征，指出虽其表现符合基底动脉尖综合征，但梗塞部位偏低，暂不考虑，仍考虑为大脑动脉闭塞，同时分析了患者发病危险因素：①患者既往高血压、糖尿病病史，且平素控制较差，加重了大脑动脉粥样硬化程度；②患者反复发生脑梗死，对脑细胞损害较大，是脑动脉闭塞又一危险因素；指出患者目前的理想血压应控制/90mmHg,低密度脂蛋白应小于1.5单位，治疗上建议患者口服氢氯吡格雷片抑制血小板聚集，静点丹参注射活血化瘀，指出患者预后较差，再发梗塞可能性大，甚至危及生命。

刘学平主治医师：对此次多学科会诊给予充分肯定，建议继续追踪病情变化及登记病例，定期追踪，并从该病例中吸取经验，提高水平。

王文兰主任中医师：依据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断明确，中医分析：结合中医四诊，辨病辨证为气虚络瘀证，本证以气血亏虚，络脉瘀阻为基本病机。气虚不能推动血液运行，血郁成瘀，脉阻络痹，则肢体偏废不用。治以益气养血，化瘀通络。拟方补阳还五汤加减，其中重用黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药。当归活血通络而不伤血，用为臣药。赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归以活血化瘀，地龙通经活络，以行药力，助为佐药。

图文：柳树芳

编审：樊安利

签发：张海龙

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