周振华急诊血管内取栓患者的选择及评估WS

导读

自年以来，中国急性卒中取栓变得越来越热，因此，急诊血管内取栓患者的选择及评估变得尤为重要。4月19日，在第十五届中国西部卒中介入会议（WSIC）主旨培训会上，来自陆军医院（医院）神经内科的周振华教授就急诊血管内取栓患者的选择及评估做了精彩的报告。

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急诊评估

指南是现阶段最优的疾病诊疗方案，在年国际卒中大会上，美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）制定的年急性缺血性脑卒中早期管理指南正式发布。同年，中国缺血性卒中诊治指南也在9月份发布；年2月，欧洲卒中组织（ESO）联合欧洲神经微创治疗学会（ESMINT）共同发布了急性缺血性卒中机械血栓切除术指南，那么指南中如何对急诊血管内取栓患者进行选择和评估呢？

1.概述

急诊评估涉及临床评估、影像学评估及诊断评估等方面。初始临床评估，强调要进行生命体征、神经功能、内环境等评估，以及吞咽评估、癫痫发作评估、心血管功能评估。影像学评估包括大动脉闭塞、核心体积梗死、侧支循环、缺血半暗带等四个方面，其中大动闭塞、核心体积梗死是必须要评估的项目。

?CT平扫是最适用的影像学方法，不推荐使用MRI，建议首次脑影像应在入院后20min内完成；

?不应因行多模态CT或MRI、无创性颅内血管检查而延误静脉溶栓；

?大脑中动脉高密度征不应作为静脉溶栓的排除标准；

?为筛选机械性取栓患者，6h内行常规影像学，6-24h行多模式影像。

2.院前大动脉闭塞预测的工具

（1）院前评分量表

LAMS源自洛杉矶院前卒中筛选量表（LAPSS）和NIHSS，是最早用于院前评价卒中严重程度的预测工具。内容包括面瘫（0-1分）、握力（0-2分）、上肢瘫痪（0-2分）3个评分项目，最高分为5分。相较于NIHSS评分。LAMS评分内容简单，操作方便，可在半分钟内迅速完成，方便非神经科医生评估。

年Nazliels等在例发病时间＜12h的急性前循环缺血性卒中者中对LAMS与NHSS评分对LVO的预测能力进行了比校，结果发现LAMS评分与NIHSS评分具有良好的同期效度（concurrentvalidity），当LAMSY分≥4分时，其预测持续性LVO的敏感度为81％，特异度为89％，总体准确度达85％。

另一项研究，Noorian等选择在院前环节对LAMS进行验证。研究共纳入94例发病2小时内急性神经功能患者（包括缺血性卒中、出血性卒中及假性卒中），由急诊转运人员对患者进行现场评分，结果证实现场LAMS预测LVO效能较好[曲域下面积（AUC）＝0.79]，其敏感度为76％，特异度为65％，准确性达72％。

年ESO/ESMINT指南

?不推荐采用院前评分量表以提高对符合接受机械性血栓切除术患者的识别能力。

专家意见：

?目前没有足够的证据显示，在常规诊疗中使用临床评估量表可帮助院前筛选适合机械取栓的患者。

?所有怀疑急性缺血性卒中的患者，不论发病时间如何，都应接受急诊头颅影像学检查，包括血管影像学。

2.入院后可用于大动脉闭塞预测的工具

快速动脉闭塞评估量表（RACE）评分截点为≥2分；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）发病时间在3小时内评分截点为≥9，在6小时内评分截点≥7分；洛桑急性卒中登记分析量表（ASTRAL）评分截点≥13分。

预测大动脉闭塞的最有效工具为NIHSS评分。提高敏感性时（特异性会降低），NIHSS评分≥6分时有87%的敏感性和52%的特异性。

年版美国急性缺血性脑卒中早期管理指南推荐：

?对于符合血管内治疗标准的患者，推荐在初始影像学评估期间进行非侵入性颅内血管检查，但如果有静脉阿替普酶治疗指征，不应延迟。对于符合指南标准可以接受静脉阿替普酶治疗的患者，如果尚未接受非侵入性血管成像作为最初卒中评估的一部分，建议在成像之前开始静脉阿替普酶治疗。应尽快获得非侵入性的颅内血管成像。（I，A）

年ESO/ESMINT指南：

?不推荐在做机械取栓决策时设置NIHSS评分上限。推荐对大血管闭塞性严重的急性缺血性卒中患者进行机械取栓联合最佳医疗管理治疗。这些建议也适用于6-24小时时间窗，且符合DAWN或DEFUSE-3研究入组标准的患者（证据质量：高++++；推荐等级：强↑↑）。

?对于卒中严重程度较轻的（NIHSS评分0-5分），且发病时间在24小时以内的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者。推荐纳入到随机对照试验中，来比较机械取栓联合最佳医疗管理与单纯的医疗管理治疗的效果（证据质量：非常低+；推荐等级：-）。

专家意见：

?9位专家认为，对于NIHSS评分较低（0-5分），且无资格进入随机对照试验的患者，以下情况在静脉溶栓的基础上进行机械取栓（或若存在溶栓禁忌时只进行机械取栓）是合理的：（1）患者的神经功能缺损症状具有致残性时（如运动障碍或失语或偏盲盲）；（2）静脉溶栓后，临床症状仍然恶化。

3.急诊影像学评估

年版美国急性缺血性脑卒中早期管理指南推荐：

?所有入院的疑似急性医院后应进行脑部影像学评估。在大多数情况下，CT平扫（NCCT）可以作为急诊评估提供的必要信息，处分诊断不确定挥着行CEA/CAS患者。（I，B-NR）

NCCT上可见血管走行区域内密度升高，及所谓的动脉高密度征，是动脉阻塞的早期征象。

?对于符合血管内治疗标准的患者，如果怀疑患者为颅内大血管闭塞，并且患者没有肾功能损害病史，在获得血清肌酐浓度检查结果之前进行CTA是合理的。（IIa，B-NR）

（观察性研究表明，CTA后造影剂肾病的风险较低，特别是在没有肾功能不全的情况下，而等待实验室结果可能会导致治疗延误）

?对于可能需要进行机械取栓的患者，除了颅内血管应县外，颈动脉颅外血管和椎动脉影像可为患者的筛选和血管内治疗提供有用的信息参考（IIa，C-EO）

年ESO/ESMINT指南推荐：

?发病时间窗在0-6小时内，前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者不需要使用高级影像技术进行筛选（证据质量：低++；推荐等级：低↑？）。

?发病时间窗超过6小时的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，使用高级影像技术进行筛选是必要的（证据质量：中+++；推荐等级：强↑↑）。

急诊评估和治疗

表1急诊评估和治疗

指南是现阶段最优的疾病诊疗方案，那么他们是如何对时间窗内及超时间窗的患者进行选择和评估呢？

1.6h时间窗内取栓患者的选择和评估

年版美国急性缺血性脑卒中早期管理指南及中国AIS诊治指南指出：

6h时间窗内取栓的标准：

?卒中前改良Rankin评分（mRS）为0～1分；

?颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致卒中；

?年龄18岁及以上；

?NIHSS评分为6分或更高；

?ASPECTS评分为6分或更高；

?症状出现后6小时内可以开始治疗（腹股沟穿刺）

年ESO/ESMINT指南推荐：

?对于在发病6小时内出现前循环大血管闭塞性急性缺血性脑卒中的成人患者，建议采用机械血栓切术联合最佳的医疗管理（包括任何情况下的静脉溶栓），比单纯医疗管理可更好地改善功能预后（证据质量：高++++；推荐等级：强↑↑）。

2.脑梗死早期CT评分

阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）是评价缺血性卒中患者大脑中动脉供血区早期缺血改变的一种简单、可靠和系统的方法。可对缺血性病变快速进行半定量评价，有助于判断溶栓效果和远期预后。而多模式CT和MRI的发展丰富了ASPECTS的应用范围，提高了病情判断的有效性和可靠性。评分＞7分提示3个月后有希望独立生活。而≤7分提示患者不能独立生活或死亡的可能性大。

（1）脑梗死CT分型：

?大脑梗死：①大梗死：病灶直径＞5cm，病变范围超过一个脑叶。②中梗死：病灶直径3-5cm，病变范围小于一个脑叶③小梗死：病灶直径1.5-3cm；④腔梗：病灶直径＜1.5cm；⑤多发性脑梗塞：多个中、小脑梗塞及腔梗。

?小脑梗死

?脑干梗死

（2）ASPECTS

?观察三个标准层面的CT梗死灶（基底节平面、脑室平面、小脑幕下平面）共14个部位。

?ASPECTS评分为14——所有14个区域总分，评分越高预后越好

?大脑中动脉相关的ASPECTS评分为10——MCA相关的10个区域总分。

但是有研究表明，不同医生之间ASPECTS评分的一致性可能存在差异，不足以完全作为治疗决策的标准。还有研究表明，对于预测急性缺血性卒中患者超急性期MRI病灶体积，CT灌注和ASPECTS评分的准确性无差异，但值得注意的是，与基于ASPECTS评分筛选出的取栓患者相比，基于CTP检查筛选的患者预后更好。

年版美国急性缺血性脑卒中早期管理指南推荐：

?对于准备进行机械取栓术的发病6小时以内的患者，不推荐除了CT、CTA、MRI、MRA以外的额外影像学检查，如灌注检查。（III：无获益，B-R）

?对于发病6小时内的以下患者，虽然获益仍不确定，但进行机械取栓术可能是合理的：（IIb，B-R）

?大脑中动脉M2、M3段闭塞；

?大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉的闭塞；

?ASPECTS评分低（＜6）；

?NIHSS评分低（＜6）；

?基线功能状态mRS＞1。

年ESO/ESMINT指南推荐：

?推荐≥80岁的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，且最后发病在6小时内，应采用机械血栓切除术联合最佳医疗管理（包括随时静脉溶栓治疗）。对机械取栓应用年龄上限是不合理的（证据质量：中++；推荐等级：强↑↑）。

专家意见

?机械血栓切除术治疗大脑中动脉M2段闭塞患者：对大脑中动脉M2段闭塞且符合绝大多数随机临床试验入组标准的患者，11位专家一致认为进行机械取栓是合理的。

3.6-24h超时间窗取栓患者的选择和评估

年版美国急性缺血性脑卒中早期管理指南推荐：

?对于特定的急性缺血性脑卒中患者，若患者最后已知正常时间在6～16小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的资格标准，则推荐进行机械取栓术。（I，A）

?对于特定的急性缺血性脑卒中患者，若患者最后已知正常时间在16～24小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN研究的资格标准，则进行机械取栓术是合理的。（IIa，B-R）

?对于最后已知正常时间在6～24小时以内的前循环大血管闭塞患者，建议进行CT灌注、MRIDWI扫描或MRI灌注成像，以协助选择可以进行机械取栓术治疗的患者，但需要严格符合显示出治疗获益的随机对照研究的影像学和其他标准。（I，A）

年ESO/ESMINT指南：

?发病时间窗在0-6小时内，前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者不需要使用高级影像技术进行筛选（证据质量：低++；推荐等级：低↑？）。

?发病时间窗超过6小时的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，使用高级影像技术进行筛选是必要的（证据质量：中+++；推荐等级：强↑↑）。

?对于距最后发病时间为6-24小时，≥80岁的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，若符合DEFUSE-3或DAWN研究的标准，也推荐使用机械血栓切除术联合最佳医疗管理治疗（证据质量：低++；推荐等级：低↑？）。

DEFUSE-3研究及DAWN研究患者筛选的标准：

?DEFUSE-3研究患者筛选标准：发病6-16小时的CTA或MRA证实颈动脉颅外或颅内段或大脑中动脉近端闭塞，小梗死核心且大缺血半暗带（CTP/DWI和MRP评估：梗死核心体积70ml，且缺血组织/梗死体积≥1.8，且缺血半暗带体积≥15ml）

?DAWN研究患者的筛选标准：发病6-24小时的CTA或MRA证实的颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段或两段同时闭塞存在临床症状的严重程度与梗死体积不匹配（梗死体积的判断基于磁共振DWI或者CT灌注，采用RAPID软件进行自动计算），年龄大于等于18岁，卒中前mRS0～1分。

由于RAPID软件价格昂贵，不适宜在国内推广。最后，周教授介绍医院正在研发进行急诊评估的新型软件--——SouthwestStrokeMismatchAIRecognitionTechnology(SMART)，目前正在测试阶段。

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