鉴定案例高压氧治疗出现脑出血是否与治疗有

基本案情

某患者因“言语含糊加重伴行走不稳半年”于20XX年6月24医院住院。于20XX年7月5日给予高压氧治疗，7月7日下午行高压氧治疗时出现呕吐，后诊断脑出血，转ICU治疗。患者于7月10日22:25经抢救无效死亡。

病历摘要：

：20XX年6月24日11：13。主诉：言语含糊加重伴行走不稳半年。现病史：患者于半年前无明显诱因下出现言语含糊加重，行走不稳，伴头晕，昏昏沉沉感，无头痛呕吐，无意识障碍及肢体抽搐等。门诊治疗效果不明显。为了进一步诊治，门诊拟诊“脑梗塞”收住院。既往史：有高血压病病史，年因“脑出血”住院治疗，经过治疗后行走尚可，但言语稍含糊，饮水时有呛咳，出院后一直服药降压治疗，但服用ACEI类降压药会出现咳嗽，否认心脏病、肾病及糖尿病史。否认肺结核病及肝炎等传染病史。无手术史及外伤史。无药物、食物过敏史。

6月24日13:37病程记录摘要：查体：T37.3℃，P78次/分，R20次/分，BP/73mmHg,神志清，言语含糊，双肺呼吸音清，无干湿性罗音，心率78次/分，节律齐，无杂音，腹部平坦，触软，无压痛反跳痛。NS:两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，双耳听力明显下降，颈无抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，无共济失调，病理体征未引出，脑膜刺激征阴性；无感觉障。

初步诊断：1.脑梗死；2.高血压病1级很高危组；3.脑出血后遗症。诊疗计划：1、完善血常规、凝血四项、血脂、血糖、心脏彩超及头颅MRI检查完善脑血管评估如：颈动脉彩超、TCD、头颈部CTA等检查。2、改善脑供血，脑细胞保护。3、抑制血小板聚集治疗，调脂稳定斑块。4、降压治疗，预防感染及误吸、窒息，支持对症治疗。5、病情稳定后康复治疗。

6月24日9:33主治医师查房记录摘要：辅助检查：磁共振1、右颞叶异常信号，考虑放射性脑病。2、双侧基底节、放射冠、桥脑多发性腔梗。3、脑白质病，脑萎缩。4、副鼻窦炎，双侧乳突炎。继续予抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗。

6月26日09:37副主任医师查房记录摘要：XX副主任医师查房后认为，目前诊断:1.脑梗死2.高血压病1级很高危组3.脑出血后遗症，患者头颅磁共振提示多发性腔梗，脑萎缩，脑白质病，患者头晕症状较难恢复，已告知家属，继续予抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗。

7月4日09:40副主任医师查房记录摘要：今天早上查房，患者仍诉头晕，昏昏沉沉感，行走步态不稳，无头痛，无恶心、呕吐，无单侧肢体无力加重，精神食欲一般，进食无呛咳。查体：BP/89mmHg，神志清，言语含糊，双肺呼吸音清，无干湿性罗音，心率72次/分，节律齐，无杂音，腹部平坦，触软，无压痛反跳痛。神经系统查体：两侧瞳孔等大等圆，直径3.Omm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，双耳听力明显下降，颈无抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，无共济失调，病理体征未引出，脑膜刺激征阴性；无感觉障碍。XX副主任医师查房后认为，患者目前诊断：1.脑梗死2.高血压病1级很高危组3.脑出血后遗症，经抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗，患者头晕及行走不稳症状无明显改善，患者症状改善不明显。目前无高压氧绝对禁忌症，可行高压氧治疗，并观察疗效。但患者既往有脑出血病史，目前出现脑梗塞，表明患者脑血管病变不稳定,随时可能出现脑血管病复发可能，患者及家属表示理解。

7月7日记录摘要：今天早上查房,患者仍诉头晕，昏昏沉沉感，无头痛，无恶心、呕吐，无肢体麻木，精神食欲一般，进食无呛咳。查体:一般情况神志清，言语含糊,双肺呼吸音清，无干湿性罗音,心率76次/分,节律齐，无杂音,腹部平坦，触软，无压痛反跳痛。神经系统查体：两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm,对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，双耳听力明显下降，颈无抵抗,四肢肌力5级，肌张力正常，无共济失调，病理体征未引出，脑膜刺激征阴性；无感觉障碍。XX主治医师查房后认为，患者目前病情稳定，继续予抗血小板聚集、改善循环、营养神经及高压氧等治疗。

7月7日16：45副主任医师查房记录摘要：患者今天下午行高压氧治疗,在减压过程中出现呕吐，神志不清，经高压氧科医师清理口腔呕吐物后由高压氧科急送回我科，神志不清，面色苍白，呕吐咖啡色样物，伴有血块，非喷射状，神经系统查体：深昏迷状,双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径4.Omm,左侧瞳孔直径2.0mm,对光反射迟钝，颈无抵抗，肌力检查不配合，肌张力正常，病理征未引出。XX副主任医师查看病人后指出：患者脑出血可能性大，上消化道出血，病情重，建议转ICU治疗。

7月7日16：50转科记录摘要：患者神志不清，深昏迷状，呕吐咖啡色样物，伴有血块,病情重，建议转ICU治疗，患者家属同意转科治疗。

7月7日18:18抢救记录摘要：开始时间：20XX-07-:55:00

结束时间：20XX-07-:18:22。病情变化情况:患者神志不清，呼吸浅慢，频繁呕吐。抢救措施及经过：即予清除口腔、气道呕吐物，气管插管、呼吸机辅助呼吸、止血、降血压、护胃、营养脑神经细胞、促醒、防感染等对症治疗。抢救结果：患者仍然深昏迷状态，GCS评分3分，双侧瞳孔散大，无对光反射，自主呼吸微弱，病情危重预后极差，继续观察治疗。患者家属在场，对抢救过程无异议。

7月7日手术记录摘要：手术时间：20XX年7月7日19:40。术前诊断：右侧基底节区脑出血；脑疝形成。术中诊断：右侧基底节区脑出血；脑疝形成。手术名称：微创软通道血肿外引流术。术中吸出陈旧性不凝血肿约10ml，颅内压增高。

7月10日10:40记录摘要：今早XX主治医师查房，患者深昏迷状态，GCS评分3分，持续呼吸机辅助呼吸，无自主呼吸触发，SIMV模式，头部血肿引流管引流不通畅,有少量血性物引出。大量升压药不能维持血压。T37.4℃,P次/分，呼吸机辅助呼吸，BP77/39mmHg。深昏迷状态，GCS评分3分，双侧瞳孔等大，瞳孔直径5.0mm,对光反射消失；双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音。生理反射消失。XX主治医师查房后认为，患者无自主呼吸，大量升压药不能维持血压，脑干反射消失，考虑脑死亡状态，今早血气分析提示患者氧低，氧合指数差，血常规提示白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白明显升高，考虑感染严重，难以控制，病情极危重，随时有出现呼吸、心跳停止可能，将病情告知患者家属，其表示理解，要求积极治疗。

7月10日23:22抢救记录摘要：患者于20XX年7月10日21:50突然出现心跳骤停，无自主呼吸，大动脉搏动消失，瞳孔散大。立刻予肾上腺素静注兴奋心脏，持续胸外心脏按压，心脏电除颤，继续予大量升压药维持、纠酸等抢救治疗至22:25，患者未恢复自主心跳呼吸，血压，血氧饱和度测不出，瞳孔散大固定，大动脉搏动消失，心电监护呈一直线，抢救无效，临床死亡。死亡原因：呼吸、循环衰竭。死亡诊断：脑出血；脑疝；脑梗塞；高血压病1级。

（二）医患双方争议要点

患方认为（据患方陈述）：医方对患者使用高压氧治疗的风险评估不到位；医方在高压氧治疗前未告知高压氧治疗可能出现的风险，未签订《高压氧治疗的知情告知书》进行书面告知；入舱前未测量血压，无法判断是否适合进行高压氧治疗；医方高压氧人员配备不足，没配备基本的抢救设施导致患者发生病情变化时抢救不及时；没有进行就地抢救或使用急救床运送，加重了患者脑出血。

医方认为（据医方陈述）：患者有高压氧治疗适应症，无绝对禁忌症，建议行高压氧治疗，并口头告知高压氧治疗的适应症、禁忌症及费用问题，经家属及患者同意后方进行高压氧治疗；患者7月7日再次行高压氧治疗出现病情变化时不存在抢救不及时的情况，医方诊疗行为符合医疗常范，不存在医疗过错。

分析说明

（一）医院对某患者的诊疗行为分析：

1、关于某患者高压氧治疗问题

医方高压氧舱设备定期检验报告示：氧舱符合要求；操舱人员有医用高压氧专业上岗证书。因此认为，医方有行高压氧治疗资质。患者进行高压氧治疗时，医方由高压氧治疗医师制定相应高压氧治疗方案，进行氧舱治疗时，给予的压力过程符合医学规范。

根据年11月1日实施的《高压氧临床应用技术规范》（WS/T—）（以下简称《规范》）及中华医学会高压氧医学分会年修订的推荐的高压氧治疗适应证及绝对禁忌证、相对禁忌证，患者有进行高压氧治疗的适应证，无绝对禁忌证和相对禁忌证。患者入院后予口服降压药厄贝沙坦75mg，每天一次。患者血压在高压氧治疗前后，其血压一直低于《规范》中相对禁忌证规定的“血压过高（收缩压＞mmHg，＞mmHg）”这一指标，因此认为，患者进行高压氧治疗时不存在血压过高的相对禁忌证。

医方在对患者施行高压氧治疗时存在如下过失：

①关于高压氧治疗告知义务。医方7月4日病程记录中记载：“目前无高压氧绝对禁忌症，可行高压氧治疗”。根据《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。高压氧治疗作为特殊治疗，医方应以《高压氧治疗知情同意书》的书面形式向患方告知高压氧治疗的目的、风险以及治疗中可能出现的主要意外情况，医方未进行书面告知。因此认为，医方未充分履行告知义务，存在过失。

②《规范》6.2.4.3规定：“操舱人员不应少于2人”，患者7月7日行高压氧治疗时，医方操舱人员仅1人在场，违反了相关诊疗技术规范，医方存在过失。

3、关于某患者病情变化后的诊疗行为

根据20XX年7月7日患者高压氧治疗前当日病程记录记载，患者当日神志清，心率76次/分,Bp/62mmHg（体温单），病情无明显变化。患者在下午进行第三次高压氧治疗在减压过程中出现呕吐，医方有加快减压操作，患方对此无异议。因此认为，医方已及时发现患者发生意外。医方给予的呕吐物紧急处置因患者未发生窒息，故认为医方该措施无过错。医方在15分钟内（16:30开仓时间至16:45临时医嘱时间）将患者由高压氧科转运至神经内科进行抢救，不存在延误脑出血患者最佳抢救时机问题。

（二）医院在某患者的诊疗过程中存在的过失行为与患者死亡之间是否存在因果关系及参与度的分析。

1、《法医临床司法鉴定实务》（司法部司法鉴定培训系列教材法律出版社）中记载：直接因果关系，指医院的过失行为直接引起患者的损害后果，在其自然的和连续的顺序上不因任何新的独立原因所中断，没有这个因果关系，损伤则不可能发生。间医院的过失行为与其他原因相结合共同引起患者的损害时，医院的过失行为发动一组相关联的事件，而这些事件引起患者的损害的发生。

2、《神经病学》：脑出血（ICH）是指非外伤性脑实质内出血，发病率为每年（60～80）/10万，在我国约占全部脑卒中的20%～30%。虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为30%～40%。脑出血常见于50岁以上患者，男性，稍多于女性，寒冷季节发病率较高，多有高血压病史。多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰，少数也可在安静状态下发病。前期症状一般不明显。脑出血患者发病后多有血压明显升高。

3、20XX年7月7日CT检查报告单（检查号）摘录：检查部位：头颅；胸部。影像学诊断：两下肺感染；右侧基底节区及顶叶脑出血并入脑室（出血量约为90毫升）。

分析认为，患者在高压氧治疗中突发脑出血，其临床表现符合安静状态下发病特征。脑出血患者总体预后较差，脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。预后与出血量、出血部位、意识状态及有无并发症有关。脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。患者在出现脑出血意外后，医方给予了相应的处理，患者因脑出血量较多，出血并入脑室，最终临床诊断患者因脑出血、脑疝形成并发循环、呼吸衰竭死亡。

专家意见

某医院对某患者的诊疗过程中存在未充分履行告知义务的医疗过失行为；其医疗过失行为与某患者死亡之间无明确的因果关系。

法院审理：

经过法院审理质证，采信鉴定意见。双方调解解决。