病例分析又见ldquo真红rdq

以神经系统症状就诊的患者很容易让人想到高血压、高血脂、高血糖、吸烟、肥胖、高龄、遗传等动脉粥样硬化的高危因素，却少想到风湿免疫、血液乃至消化、呼吸、肿瘤等相关因素或疾病。近期就又遇到一例以神经系统症状就诊的血液病患者，一位皮肤红的有点发紫的头晕伴一侧头皮、面部发麻的有长期吸烟史、多年高血压病的老年男性患者。

——“过犹不及”、“物极必反”

真性红细胞增多症（Polycythemiavera,PV）简称“真红”，是一种克隆性以红细胞异常增生为主要表现的骨髓增殖性肿瘤。所有病例均有JAK2VF或有其他功能相似JAK2基因突变。临床特征有皮肤黏膜红紫、脾大和血管及神经系统症状。血液学的特征为红细胞和全血容量绝对增多，血黏滞度增高，常伴有白细胞和血小板增多。据国外报道发病率为1.9~2.6/10万，无明显地区和国家间的差别。中老年发病较多，50~60岁是发病的高峰，也有少数青年和儿童患者。男性略高于女性。依据病程进展，可分为三期：①PV前期：仅有轻度红细胞增多；②显性PV：红细胞显著增多；③衰竭期或PV后骨髓纤维化期（血细胞减少，无效造血，骨髓纤维化，髓外造血，脾功能亢进），少数可向骨髓增生异常综合征（MDS）和急性髓系白血病（AML）发展。预防血栓、静脉放血和降细胞治疗为一线治疗方法。本病进展缓慢，如无严重并发症可生存10~15年以上。不治疗者平均生存仅18个月。死亡原因主要为血栓、栓塞及出血，部分患者晚期可转变为白血病或发生骨髓纤维化、骨髓衰竭[1]。

病例如下：

患者男性，65岁。

主诉：反复头晕10年，加重伴左侧头皮、面部发麻1周。

现病史：患者于10年前无明显诱因始出现头晕，诊断有“高血压病2级（极高危组）、左顶叶深部脑梗死”，长期服用“厄贝沙坦mgqd”降压治疗，血压控制可。近1周患者阵发性头晕发作，天旋地转，伴有恶心，呕吐胃内容物2次，偶有咳嗽，出现左侧头皮、颜面部麻木，自行发现双手发红、发绀，阵发性加重。

既往史：吸烟约20年，平均20支/日。偶有饮酒。

体格检查：T:36.5℃，P:72次/分，R:20次/分，BP:/80mmHg，自动体位，表情自如，唇色轻度发绀，面部、颈部、双上肢皮肤发红、指端红紫。心肺腹（-），四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

注：中间为患者右手，颜色格外的红，大小鱼际、指端尤为明显，红的有点发紫（颜色偏暗）。

指端血氧饱和度96%。

初步诊断：1.再发脑梗死？2.高血压2级很高危，3.慢性支气管炎？4.红细胞增多症？

相关检查：

血常规（空腹静脉血）：WBC7.8×10E9/L，RBC7.20×10E12/L↑，HGBg/L↑，PLT×10E9/L↑，HCT0.L/L↑，MCV94.2fl，MCH27.9pg，MCHCg/L，RTC0.。

复查血常规（随机末梢血）：WBC8.6×10E9/L，RBC7.37×10E12/L↑，HGBg/L↑，PLT×10E9/L，HCT0.L/L↑。

ESR0mm/H，K5.54mmol/L，同型半胱氨酸46umol/L。

D-二聚体、凝血、叶酸、维生素B12、铁四项、肝功、肾功、尿酸、血糖、血脂、心肌酶、风湿四项、淀粉酶、甲功、AFP、CEA、CA19-9、TB、MP-Ab、PCT、尿常规均（-）。

心电图：窦性心动过缓（59次/分）。

肝胆脾胰泌尿系B超：肝内回声稍增密，请结合化验检查。胆囊息肉（3mm*2mm）。脾大（脾厚45mm，长径mm），脾门静脉扩张（8mm）。前列腺增大伴钙化。

心脏彩超：主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全。

颈部血管彩超：左侧颈动脉分叉部斑块，左侧椎动脉管径细，内未见血流，建议CTA检查。

脑CTA+胸部CT：颅脑：1.CTA示脑动脉硬化：1）左侧椎动脉V3-V5段闭塞，左侧小脑后下动脉重度狭窄，左侧小脑前下动脉轻度狭窄；右侧椎动脉V5远段非钙化斑，管腔轻度狭窄约30%-40%；基底动脉近段轻度狭窄；2）双侧颈内动脉虹吸段钙化为主混合斑，管腔轻度狭窄约25%-50%，左侧C5段狭窄稍明显；3）双侧大脑中动脉M1段、左侧大脑后动脉P1-P3段轻中度狭窄请结合临床，建议颈部CTA、DSA进一步检查。2.双侧小脑半球、左侧小脑扁桃体、双侧枕叶、右侧顶叶、双侧额叶多发脑梗死，大部分为陈旧病灶并软化灶形成；双侧丘脑、基底节、放射冠区多发腔隙性脑梗死；脑萎缩，脑白质脱髓鞘变性，轻度幕上脑积水。建议MR进一步检查。胸部：1.双肺下叶背侧肋胸膜下小范围间质性炎症，邻近肋胸膜稍增厚；右侧肺尖少许肺大疱。2.右肺下叶前基底段胸膜下增殖小结节，建议定期复查（周期12个月）。3.主动脉硬化，左锁骨下动脉开口钙化斑，建议必要时CTA进一步检查。4.左侧肺门区淋巴结钙化。

促红细胞生成素（EPO）1.3mIU/ml↓（2.59-18.5）。

骨髓涂片检查：骨髓增生活跃，以红系、巨核系增生为主，请结合临床。外周血涂片：白细胞不少，分类未见异常，成熟红细胞大小不一，可见球形红细胞，血小板同骨髓。

甲状腺彩超：甲状腺右侧叶小实质性结节（3mm*5mm），TI-RADS-US分类3类。

肺通气功能检查：肺通气功能大致正常，MEF75%，MEF25%下降。

入院静脉补液、口服阿司匹林肠溶片mgqd后患者双手间断紫绀加重症状消失，隔天静脉放血1次，每次约ml，放血前嘱饮水足量。第1次放血后患者头晕、左侧头皮、颜面部麻木症状消失。

一直以为静脉放血是一件非常简单的事情，等亲自去操作时才发现没有想象的那么简单，原本打算患者静脉点滴完液体后不拔针，将空的输液袋放到患者床下，让其静脉血慢慢流出，依靠重力引流到刚刚滴空的输液袋即可，结果不到1分钟，针头就堵掉了。只好让护士重新扎针，拿来50ml注射器抽血，抽着抽着同样堵针头、堵管，患者凝血功能正常，针头、输液管、注射器及组织损伤都可作为凝血启动因子而启动凝血。最后用稀释的肝素充分浸润针头、输液管、注射器，抽血前用少量稀释的肝素钠冲管后才解决了凝血堵管的问题，并且用20ml的注射器最好操作

第2次放血后患者手掌红紫明显减轻，由暗红变鲜红，逐步接近正常肤色。

第3次静脉放血ml后隔天复查血常规：WBC7.0×10E9/L，RBC6.90×10E12/L↑，HGBg/L↑，PLT×10E9/L↑，HCT0.L/L↑。

病例小结：

1.患者男性，65岁。

2.长期吸烟史、高血压病史；有脑梗死病史，未留下明显后遗症。

3.因“反复头晕10年，加重伴左侧头皮、面部发麻1周”神经系统症状入院。皮肤红紫，尤其是双上肢，间断局部紫绀、颜色发暗。血氧饱和度96%。

4.入院血常规：WBC7.8×10E9/L，RBC7.20×10E12/L，HGBg/L，PLT×10E9/L，HCT0.L/L，MCV94.2fl，MCH27.9pg，MCHCg/L，RTC0.。ESR0mm/H。

5.促红细胞生成素（EPO）1.3mIU/ml（2.59-18.5）。叶酸、维生素B12、铁四项均（-）。

6.骨髓涂片检查：骨髓增生活跃，以红系、巨核系增生为主，请结合临床。外周血涂片：白细胞不少，分类未见异常，成熟红细胞大小不一，可见球形红细胞，血小板同骨髓。

7.B超提示脾大。

8.静脉放血2次后复查血常规：WBC7.2×10E9/L，RBC7.06×10E12/L，HGBg/L，PLT×10E9/L，HCT0.L/L。

9.结合患者病史、体征、肺通气功能检查、甲状腺彩超、腹部B超、颅脑+胸部CT、血检等相关辅助检查排除继发性红细胞增多、相对性红细胞增多。

——“真性红细胞增多症”诊断成立

——“再发脑梗死，高血压病，高钾血症，高同型半胱氨酸血症”诊断成立

处置：

1.服用阿司匹林肠溶片mgqd，抗血小板聚集，预防梗塞。

2.给予静脉放血的同时，加用羟基脲片0.5gP.Obid，抑制骨髓过度增殖。

3.“高钾血症”考虑服用厄贝沙坦所致（当然也不排除过度增殖的红细胞破坏后释放入血的钾离子），给予更换降压药物，改为氨氯地平片5mgP.Oqd。针对“高同型半胱氨酸血症”适当补充叶酸。

4.静脉放血3次（每次约ml）后复查血常规：WBC7.9×10E9/L，RBC6.90×10E12/L，HGBg/L，PLT×10E9/L，HCT0.L/L。临床症状缓解。

静脉放血4次（ml），手掌皮肤颜色接近正常，患者血压最低/70mmHg（已停用降压药物前提下），停止放血。复查血常规：WBC7.2×10E9/L，RBC6.45×10E12/L，HGBg/L，PLT×10E9/L，HCT0.L/L。

知识点‖真性红细胞增多症诊断和鉴别诊断[1]

一、真性红细胞增多症诊断标准（WHO6年髓系肿瘤标准）

1.主要标准

（1）Hb＞g/L（男）或＞g/L（女）；或红细胞压积：男性＞49%，女性＞48%；或红细胞量增加。

（2）骨髓活检示年龄校正三系血细胞增生（全骨髓增生），即显著红系、粒系和巨核系增殖。

（3）JAK2VF（+）；或JAK2外显子12突变阳性。

2.次要标准血清促红细胞生成素（EPO）低于正常参考范围。

符合3项主要标准，2项主要标准加1项次要标准，均可诊断真性红细胞增多症。

二、真性红细胞增多后骨髓纤维化（post-PV）诊断标准

1.主要标准以下2条均需满足：

（1）此前按WHO诊断标准诊断为PV。

（2）骨髓活检显示纤维组织分级为2/3级（按0~3级标准）或3/4（按1~4级标准）。

2.次要标准至少符合其中2条：

（1）贫血或不需要持续静脉放血（在未进行降细胞治疗情况下）或降细胞治疗来控制红细胞增多。

（2）外周血出现幼稚粒细胞、幼稚红细胞。

（3）进行性脾大（此前有脾大超过左肋缘下5cm或新出现可触及的脾大）。

（4）以下3项体质性状中至少出现1项：过去6个月内体重下降＞10%，盗汗，不能解释的发热（＞37.5℃）。

三、各种红细胞增多症的鉴别要点

鉴别要点

真性红细胞增多症

继发性红细胞增多症

相对性红细胞增多症

病因

不明

组织缺氧或异常促红细胞生成素增加，见于高山病、发绀型先天性心脏病、慢性肺部疾患、肾母细胞瘤等

血液浓缩，见于脱水、烫伤

皮肤与黏膜

砖红

发绀常见

不红

脾大

多

罕见

无

高血压

常见

无

无

红细胞容量

↑

↑

正常

血浆容量

正常或↓

正常或↓

↓

动脉血氧饱和度

正常

正常或↓

↓

白细胞数

↓

正常

正常

血小板数

↑

正常

正常

中性粒细胞碱性磷酸酶积分

↑

正常

正常

骨髓涂片

粒、红、巨核系均增生

红系增生

粒、红系正常

促红细胞生成素

↓或正常

↑

正常

血清维生素B12

↑

正常

正常

不依赖EPO的BFU-E生长

（+）

（-）

（-）

知识点‖真性红细胞增多症的风险分层及相应治疗[2]

风险分层

PV患者治疗策略

孕期PV患者治疗策略

低危组，无血小板（PLT）增高（年龄＜60岁且无栓塞病史）

低剂量阿司匹林+静脉放血

低剂量阿司匹林+静脉放血

低危组，伴PLT增高（年龄＜60岁、无栓塞病史且PLT计数＞0×10E9/L）

低剂量阿司匹林（瑞斯托霉素辅因子活性＞30%）+静脉放血

低剂量阿司匹林（瑞斯托霉素辅因子活性＞30%）+静脉放血

高危组（年龄≥60岁和/或有栓塞病史）

低剂量阿司匹林+静脉放血+羟基脲

低剂量阿司匹林+静脉放血+INF-α

高危耐药组（羟基脲）

低剂量阿司匹林+干扰素（年龄＜65岁）或马利兰（年龄≥65岁）

低剂量阿司匹林+静脉放血+INF-α

参考文献

[1]林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学（第15版）.人民卫生出版社,7:-.

[2]黄晓军,吴德沛.《内科学》血液内科分册.人民卫生出版社,5:-.

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇