学术荟萃杨丽霞急性感染与心肌梗死

杨丽霞

中国人民解放军

联勤保障部队第医院

　　20世纪初，人类的预期寿命还不到50岁，感染往往是致命的。在过去的一个世纪里，人类的平均寿命才足够长，心血管疾病才有规律地发展，抗菌素疗法使人们得以从感染中幸存下来。此外，在过去的50年里，评估心肌损伤的先进技术不断发展。因此，急性感染和心肌梗死之间的联系仅在过去几十年才被认识到。本文将回顾急性细菌和病毒感染与短期、中期和长期心肌梗死风险增加相关的证据，并讨论可能解释这种关联的机制。

急性感染并发心肌梗死的短期风险

　　20世纪初，人们首次认识到流感流行期间心血管疾病死亡率过高，但流感和其他感染与心肌梗死之间的特殊联系直到几十年后才被确定。心肌梗死的短期风险增加与流感、肺炎、急性支气管炎和其他胸部感染有关。最近的一项研究表明，在实验室确认感染流感病毒、呼吸道合胞病毒或其他呼吸道病毒后的一周内，心肌梗死的风险增加，其风险分别是感染前一年或感染后一年的风险的6倍、4倍和3倍。 　　在一项回顾性病例分析和随后的前瞻性研究中，Musher及其同事发现，因肺炎球菌性肺炎住院的患者中，心肌梗死的发生率为7-8%。肺炎与心肌梗死的关系在流感嗜血杆菌肺炎患者和任何原因的肺炎患者中得到证实。与肺炎相关的心肌梗死风险在感染开始时达到高峰，并与疾病的严重程度成正比。一项涉及美国退伍军人的自身对照病例研究显示，在急性细菌性肺炎住院后的前15天，心肌梗死的风险显著增加，其风险是感染前或感染后一年中任何15天期间的48倍。心肌梗死的短期风险增加也与尿路感染和菌血症有关。

急性感染后心肌梗死的长期风险

　　急性感染与心肌梗死风险增加之间的联系在感染后的短期内仍然存在。在轻度呼吸道感染或尿路感染的患者中，心肌梗死的风险在感染消退后的几个月内恢复到基线水平。在肺炎患者中，风险也随着时间的推移而降低，但在感染后10年内仍然超过基线风险。在急性感染后的几年中，菌血症或败血症后心肌梗死的风险也缓慢下降。无论是短期还是长期，心肌梗死风险的增加在感染越严重时越明显。

潜在机制

　　急性感染和心肌梗死风险增加之间的强度和时间模式提示了一种因果关系。由于这种联系已被证明与多种病原体（病毒和细菌）和感染部位有关，而且这种联系在感染较严重时更为牢固，持续时间更长，因此感染和宿主对感染的反应很可能是这种关系的主要决定因素。 　　1型心肌梗死被定义为急性冠状动脉闭塞引起的心肌缺血，与动脉粥样硬化斑块破裂和叠加血栓形成有关。动脉粥样硬化斑块含有炎性细胞，体内其他部位的感染产生循环炎性细胞因子，如白细胞介素1、6、8和肿瘤坏死因子α，可激活动脉粥样硬化斑块中的炎性细胞。对动物的研究和对人类的尸检研究表明，在感染刺激后，动脉粥样硬化斑块中的炎症活动增加。活化的斑块内炎症细胞上调宿主反应蛋白，包括金属蛋白酶和肽酶，并促进氧化爆发，所有这些都有助于斑块的不稳定。 　　血栓前、促凝血状态与急性感染相关，进一步增加斑块破裂部位冠状动脉血栓形成的风险。导致冠状动脉血栓形成的因素包括斑块内和循环中性粒细胞产生的嗜中性粒细胞胞外陷阱、血小板活性增加、组织因子等促凝血因子的生成增加、纤溶功能受损以及内皮细胞整体抗凝功能受损。流感病毒和其他呼吸道病毒感染与血小板活化和心肌梗死风险相关的基因表达有关。合并心肌梗死的肺炎患者血小板活化和血栓素合成水平明显高于不合并心肌梗死的肺炎患者。处理急性感染的临床治疗方案并不能解决增加的全身性和斑块内炎症活动、高凝状态、血小板和内皮功能障碍持续存在。 　　2型心肌梗死是由于心肌细胞的代谢需要超过了血液向细胞供氧的能力，这种现象通常被称为“需求性缺血”。炎症和发热增加了外周组织和器官的代谢需要。由此导致的心率增加缩短了舒张期的充盈时间，从而损害了主要发生在心脏周期这一部分的冠状动脉灌注。在老年人中，慢性斑块引起的冠状动脉狭窄和可能的毒素介导的血管收缩可能增加心脏代谢不匹配。如果肺炎是引发感染的原因，则由于呼吸灌注缺陷，血氧水平可能下降，从而进一步限制心肌供氧。一旦发生感染性休克，对冠状动脉供血有很大的不利影响。大多数急性感染的研究并没有区分1型和2型心肌梗死，但需求性缺血只能解释在感染后短期内发生的与感染相关的心肌梗死事件的一小部分，而在感染后则没有。 　　在动物身上的研究已经提出了第三种可能的机制，即感染可能对心脏功能产生不利影响。实验诱导的肺炎球菌菌血症引起心肌损伤，其特征是空泡化和心肌细胞丢失，但未见炎症细胞积聚;这些变化与肌钙蛋白水平升高、心律失常和心电图异常有关。在9名死于肺炎球菌性肺炎的患者中，有2名在尸检中观察到类似的变化。在感染流感病毒的小鼠中，心肌损伤的特征是心肌破坏而不是炎症，在一些死于流感的患者尸检中也发现了类似的病变。心肌损伤的病灶不累及冠状动脉，但在心肌梗死的情况下，它们可加重心肌损伤，并可能导致心律失常和新的或恶化的心力衰竭，这些事件在肺炎患者中都有记录。最后，细胞因子风暴有广泛的影响，包括抑制线粒体的氧气使用，它有助于脓毒症患者急性心力衰竭的发生，即使在没有心脏危险因素或冠状动脉异常的年轻人中也是如此。

接种疫苗

　　一项对五项随机试验的荟萃分析显示，接种流感疫苗的成年人比未接种流感疫苗的成年人复合心血管事件的风险低36%。当分析仅限于已知的冠心病患者时，获益更大。相比之下，关于肺炎球菌疫苗接种对心血管风险的影响的随机试验数据有限。对年以后发表的8项观察性研究的荟萃分析显示，65岁以上接受肺炎球菌多糖疫苗的患者心肌梗死的风险比未接种的患者低17%。缺乏更显著的影响可能反映了近几十年来肺炎球菌性肺炎患病率的下降。

总结

　　如果医生在急性感染期间和感染后仍意识到心肌梗死的风险增加，并且不认为肌钙蛋白水平升高是“肌钙蛋白渗漏”，那么他们可能会影响感染后心肌梗死的风险。在急性感染患者中，如果有他汀类药物和阿司匹林的临床适应症，这些药物应该继续使用(如果患者已经在服用这些药物)，或者如果没有禁忌症，或者在没有禁忌症的情况下可以开始使用。

展望

　　他汀类药物和抑制血小板活化的药物是否对所有急性感染患者都有益处，甚至对那些不知道这些治疗的临床适应症的患者，也是一个值得临床研究的问题。观察性研究显示，接受糖皮质激素和血管紧张素抑制剂药物治疗的患者发生肺炎后心肌梗死的风险低于未接受这些药物治疗的患者。在因肺炎住院的患者中，7-8%的心肌梗死风险无疑为此类药物预防或减轻心肌梗死的前瞻性试验提供了支持。同样，他汀类药物和其他抗炎药物的使用，即使在没有特定指征的情况下，也可用于弗雷明汉高危分高或存在严重感染的高危患者。这种预防措施也可用于任何原因的严重脓毒症患者。

　　最后，由于急性感染后发生其他心血管事件（如心力衰竭、心律失常和中风）的风险也会增加，因此需要对这些关联的机制进行描述。这在心力衰竭的情况下尤为重要，因为肺炎后心力衰竭恶化的风险甚至高于心肌梗死的风险。对急性感染和心血管系统之间相互作用的综合认识，有助于努力降低急性感染后心肌梗死和其他心血管事件的风险。

作者：杨丽霞

单位：中国人民解放军联勤保障部队第医院

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