穆如清风middot第9期PED桥接

专栏主编

穆士卿

穆士卿，男，医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。

北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。

第9期

作者：葛信波*刘健宋立刚穆士卿

单位：首都医科医院神经介入中心

（*医院神经外科）

病例介绍

患者，男性，17岁，主因“头痛、右侧肢体麻木乏力30天，动脉瘤术后20天”入院。

病史特征

30天前在夜间睡眠中突发头痛，表现为头顶、枕部跳痛，伴右侧肢体麻木无力感，伴头昏沉感，无呕吐，无言语不清，无进食水呛咳。发病10医院，医院行头颅CTA提示基底动脉瘤。未予治疗。患者于年7月11日在本院行基底动脉巨大夹层动脉瘤PED植入术，术后患者有轻微头痛，目前为进一步治疗颈动脉夹层动脉瘤入院。

手术过程

第一次手术过程：

年7月11日在全麻下行全脑血管造影及基底动脉夹层动脉瘤PED植入术。

术前右椎动脉造影显示：基底动脉中下段夹层动脉瘤。

术前右椎动脉3D造影

术前左椎动脉造影显示：基底动脉中下段夹层动脉瘤，左侧小脑后下动脉夹层动脉瘤。

经过手术讨论，由于患者病情复杂，且目前症状主要是基底动脉夹层动脉瘤所致，拟一期经右侧椎动脉行基底动脉夹层动脉瘤PED支架植入术。而二期行左侧小脑后下动脉PED支架植入术及颈动脉夹层动脉瘤支架植入术。

术中路途显示下Synchro-微导丝携Mrksman微导管小心通过基底动脉夹层动脉瘤,超选进入右侧大脑后动脉P2段。

术中Mrksman微导管到位后，送入3.75mm*35mm的PED支架一枚，术中缓慢释放支架。

术后造影显示PED完全覆盖动脉瘤，载瘤动脉通畅。术后DynaCT显示支架位置及打开良好。

术后给予患者抗血小板、抗凝、激素、补液等综合治疗患者病情平稳，治疗期间患者出现间断头痛，复查头CT提示支架术后改变，无出血及脑梗死，患者病情逐渐平稳，术前准备完善，于.7.30行第二次手术。

第二次手术过程：

术前右椎动脉造影显示：基底动脉中下段巨大夹层动脉瘤存在，PED支架向下移位脱落至基底动脉下段。

术前右椎造影：

术前右椎动脉路途下显示PED支架向下回缩，支架近心端回缩不明显。远心端至动脉瘤下。箭头所示为支架远端脱落至动脉瘤内的位置。

手术讨论

患者以基底动脉夹层动脉瘤的症状为主，且容易出现破裂可能，第1枚PED移位，本次应该首先进行基底动脉夹层动脉瘤PED支架桥接植入，然后行左侧颈内动脉夹层动脉瘤支架植入，本次暂不处理LPICA夹层动脉瘤。术中，术后风险同上次手术。

术中路途显示下Synchro-微导丝携Mrksman微导管小心通过PED支架及基底动脉夹层动脉瘤，超选进入右侧大脑后动脉P2段。

根据椎动脉3D造影测量结果，拟选择3.75mm*35mm的PED支架。

PED支架顺利释放，与原支架顺利桥接重叠。术后即刻造影显示PED位置满意，动脉瘤内可见造影剂滞留。

DynaCT显示两枚支架形态良好。

术后1个月复查头颅CTA显示支架位置良好，左侧椎动脉与基底动脉汇合处闭塞，左侧小脑后下动脉动脉瘤仍显影。

讨论

1.本病例为基底动脉巨大夹层动脉瘤，占位效应明显，曾行PED支架植入术，术后即可造影显示支架位置良好，而复查脑血管造影提示第一枚PED支架脱落至动脉瘤内，考虑原因如下:（1）第一枚PED支架远端未能完全锚定至血管壁；（2）左侧椎动脉的血流冲击作用；（3）该例为巨大夹层动脉瘤，瘤体较长，支架支撑力不足以将掀起内膜完全压迫；（4）支架释放过程中的减张释放，而术后支架的弹性回缩所致。因此，为了防止此种情况的发生，建议对于巨大动脉瘤，不要追求单枚支架完全覆盖；或者瘤内微弹簧圈疏松填塞，起到部分支撑的作用。

2.本例再次送入一枚PED，术中有意识地把第二枚支架的远心端尽量靠近基底动脉顶部打开，在正常载瘤动脉内应用推送技术，两枚支架完美桥接并部分套叠，增加了支架径向支撑力，并且有助于支架远端锚定，从而增加了支架的稳定性。

3.根据经验，术后管理是基底动脉巨大动脉瘤术后的最大难点之一，本例患者术后应用激素，抗血小板及抗凝治疗，同时预防脑干压迫症状及出血症状的发生。

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