病例分享无明显大血管闭塞的急性缺血性

导语

本期分享一例急性大血管闭塞影像检查未见血管闭塞而行机械取栓的病例。机械取栓是目前治疗时间窗内急性缺血性卒中的标准治疗方案，然而血栓近心端位于血管分叉处时影像检查可能不显示血管中断，从而错过取栓治疗的时机。本病例编译自Neurology杂志RESIDENTFELLOWSECTION栏目。

KunakornAtchaneeyasakul,etal.No-cutofflargevesselocclusionstroke:AnindicationforthrombectomythatcanbemissedNeurology.;93:-.doi:10./WNL.

病例摘要

患者，男性，79岁，睡醒后出现左侧偏身无力、右侧凝视和左侧忽视，最后看起来正常时间约为到急诊前6-8小时。急诊平扫CT未提示任何急性颅内出血，ASPECTS评分为10分，由于患者已超溶栓时间窗，因此未进行溶栓治疗。头颅CTA未见大血管闭塞（图1，A和B）。但临床高度提示大血管闭塞，行头部CTP检查，提示右侧大脑中动脉供血区大面积区域达峰间(TTP）延长，脑血流量减少，但脑血容量相对不变，主要累及右侧额叶、顶叶和颞叶（图1C）。

图1CTA和CTP：（A，B）头3D重建CTA显示大脑中动脉分支充盈。（C）CTP显示右侧大脑中动脉区TTP延长

全脑血管造影提示，大脑中动脉的3个主要分支均无血管残端，但有在MCA分布区有一个区域未见血管分支（图2A）。造影时行右侧颈内动脉三维旋转成像（图2B），发现大脑中动脉一分支疑似闭塞。用微导管联合微导丝置于疑似闭塞远端行超选择性血管造影，证实了右侧大脑中动脉M3段分支的闭塞。支架取栓后实现完全再通，mTIMI评分为3（图2C）。出院前，患者神经系统症状明显改善，仅遗留轻度左侧偏瘫。

图2血管造影术：（A）机械取栓术前造影显示：右侧大脑中动脉供血区中一区域无血管显影。（B）血管造影3D重建旋转可见一血管残端（箭头）。（C）取栓后血管造影显示闭塞血管分支完全充盈

讨论

前循环大血管闭塞引起的急性缺血性卒中可能导致患者严重残疾，机械取栓术是目前治疗窗内的标准治疗方案。然而，血栓位于分叉处的大血管闭塞可能不显示血管中断，并且在血管造影成像（包括CTA、MRA和DSA）可能看不见残端。在这种情况下，取栓的目标可能不明确，从而导致最终未行取栓治疗。

如果临床高度怀疑大血管闭塞，应进行额外的影像学检查，如CT灌注成像或磁共振灌注成像，以确定患者是否有明显的皮质错配区/低灌注区域，提示在常规血管成像检查中未发现的潜在大血管闭塞。此外，旋转血管造影和三维重建可以显示隐藏的血管残端以识别闭塞的分支。亮点：大血管闭塞(LVO)卒中伴血栓近端位于分支点，在CT血管造影成像中可能无血管中断。CT血管造影成像未显示血流中断的大血管闭塞通常在大脑中动脉(MCA)的M2或M3分支等较小分支，仍可引起较大的灌注缺损和致残症状。

3D血管造影可用于临床上出现大血管闭塞的患者，以发现CT血管造影(CTA)遗漏的细微闭塞。

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作者:陈嘉平

住院医师、硕士研究生

首都医科医院神经病学中心

研究方向：脑血管病和神经重症

“重症卒中”作为中国卒中学会重症脑血管病分会的官方