天坛周记middot第期左颈内

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第期

术者：宋佳杨明贾白雪江裕华马宁

单位：首都医科医院

临床病史及影像分析

患者，男，因“意识不清、右侧肢体无力、言语不利20余天”入院。医院行静脉溶栓后症状缓解，行头颅MR见左侧基底节区，左前分水岭区多发点状新近梗死(图1A，B)。头颈部MRA：右颈内动脉起始部闭塞，左侧颈内动脉C6段狭窄(图1C，D)。图1

DSA:右颈内动脉C1段闭塞，闭塞远段颈内动脉由颌内动脉经眼动脉代偿显影，闭塞近段颈内动脉由咽升动脉经颈鼓动脉代偿供血（图2A，B）。左颈内动脉C6段重度狭窄（图2C，D）。双侧椎动脉发育均衡，右后交通动脉开放向右侧前循环代偿供血，双大脑后动脉通过软脑膜动脉向双侧前循环供血区域代偿（图3A-D）。

图2

图3

高分辨核磁：左颈内动脉颅内段管壁增厚，管腔重度狭窄（图4A,B）。

图4

既往：右眼疾病史。糖尿病病史。查体：（-）。

病后口服阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀钙及降糖治疗。

诊断

左颈内动脉C6段重度狭窄

右颈内动脉闭塞

术前讨论

结合患者病史及相关影像学检查，左颈内动脉C6段重度狭窄考虑为本次发病的责任血管，拟行血管内介入治疗。右颈内动脉系无症状性闭塞，拟择期处理（介入或外科手术）。相关风险：急性血栓形成，眼动脉与脉络膜前动脉血管损伤等。

治疗过程

全麻下右股动脉穿刺入路，将6F导引导管置于左颈内动脉C2段。造影显示C6段重度狭窄（图5A），将Transend微导丝（0.″，cm）穿过狭窄段至大脑中动脉M2段（图5B），沿微导丝送入Gateway球囊（2.5mm×9mm）至狭窄段扩张（图5C），扩张后撤出球囊，造影显示狭窄远端血管局部变细（图5D）。初考虑血管痉挛，遂撤出微导丝，观察后未见缓解，考虑医源性夹层可能。微导丝结合SL-10微导管重新通过病变。撤出微导丝，经SL-10微导管路图显示微导管位于血管真腔内（图6A），撤出微导管，沿微导丝送入Wingspan(3mm×20mm)自膨式支架放置于颈内动脉末端至眼动脉，支架放置后显示夹层消失。遗留残余狭窄率约40%，再予以球囊扩张（图6B）后造影显示残余狭窄率约20%（图6C，D）。其后观察10分钟影像学无改变后结束治疗。

图5

图6

讨论

本例处理左颈内动脉C6段狭窄，治疗过程中病变稍远端出现充盈缺损，经术中判断考虑系医源性夹层，其原因：1、微导丝通过病变时损伤；2、球囊扩张病变时撕裂；3、球囊远端对动脉造成损伤。术后经回顾分析，考虑第三种可能性较大，选择长支架覆盖后充盈缺损消失。此外患者支架置入后仍有一定程度的残余狭窄，予后扩张后影像学改善，遂结束治疗。

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