经胼胝体入路

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经胼胝体入路

JasonLiauw.GaryGallia.AlessandroOlivi

适应症

侧脑室及三脑室肿瘤。

禁忌症

一般情况差.不能耐受手术。

尽管可以显露侧脑室及三脑室的肿瘤.但是对后三角区、颞角、额角上部显露较差。以上部位的肿瘤可通过经皮层入路切除，该入路有其适应证及并发症。

尽管胼胝体部分切开（通常是前部）大多不会造成显著的神经功能缺损，然而由于患者的选择不当、对血管解剖的认知不周以及不当的操作也会造成严重的神经障碍。

交叉优势.即控制有利手的半球不是控制语言的优势半球，亦是一禁忌证。交叉优势发生于童年时脑损伤后的皮质功能重建该类病患会在术后发生书写及语言的障碍。需要特别注意需行胼胝体后部（压部）切开的病例，其会增加认知功能障碍的风险（如:失读症），尤其是在术前已有确定的视野缺损的病患（如:同向偏盲）。

手术计划和体位

病例选择

因术中有损伤穹窿的可能性，对于表现为认知功能障碍的病患，如记忆缺失，需行术前神经心理评估。

术前需对血管解剖进行学习，对于评估皮层及深部静脉引流以及因半球牵引及手术操作造成的血管充血是有益的。

体位

矢旁人路中,患者可采用正中仰卧位或者采用侧卧位。

图8-1：仰卧位,头顶部自水平面抬高45°。

侧卧位中,利用重力因素使一侧大脑半球与大脑镰之间的间隙增大，这样可以在使用较小牵拉的情况下，更好的暴露中线结构。有些术者喜欢侧卧位，因其可以更好的暴露胼胝体。侧卧位较仰卧位的劣势在于，重力会使中线组织变形。对于中线参考平面的掌握,可以帮助术中定位。

手术步骤开颅

病灶的部位，对于决定开颅的位置是个重要因素。侧脑室后方的占位，为了获得更好的视角，开颅可以选择较前的位置。通常,开颅选择沿着矢状窦旁正中非优势（右侧）半球侧。优先考虑对引流静脉的保留，如可以保留静脉，则左侧半球入路亦可以考虑。改良双冠状切口（更短更集中于中线）作出的皮瓣可以向前后方向扩展。

半球间区域的暴露需要前矢旁开颅抵达甚至跨过中线。中线开颅需跨过上矢状窦。骨瓣的设计可参考冠状缝。为了将损伤矢状窦及汇入矢状窦的矢旁静脉的损伤降低到最小，骨瓣的后缘不宜超过冠状缝后2~3cm。这是为了防止损伤矢旁静脉，因其主要于冠状缝后2~3cm汇入矢状窦。骨瓣的前缘,根据手术暴露的需要，可至冠状缝前4~5cm。为了更确切地掌握矢旁静脉分支解剖的个体变异，建议术前行CTV及MRV检査。

为了暴露矢旁区域，取一矩形骨瓣，并根据硬膜的情况决定颅骨钻孔的数目。将矢状窦的硬膜解剖分离是非常重要的，有时需要在同侧窦旁钻两个旁中央骨孔，或是三个（两个同侧,一个对侧）。需要花时间将矢状窦与颅骨内板进行分离,将其分开后,则可以暴露之前为矢状窦所遮蔽的半球间区域。可使用铣刀或是线锯将已钻孔的骨瓣取下。

半球间分离

根据矢状窦侧方的情况对硬膜做半圆形或是梯形解剖。牵拉硬膜瓣时，需注意对桥静脉的保护。半球间解剖分离的目标是避免静脉梗塞及保证对脑组织的最小牵拉。为防止发生继发于脑组织过度牵拉造成的梗塞,在手术的通路上的任何部位，都必须限制牵拉在2cm以内。每次将脑牵开器向半球间裂隙深入后，需停留2~3分钟。这个暂停可以使脑室内压力与牵开器自身产生的压力产生新的平衡。

沿着半球内侧的蛛网膜颗粒锐性分离打开。一号吸引器的钝头与脑压板联合使用，可以沿着中线进行足够的分离。在达到胼胝体之前，需对大脑镰及矢状窦下端、扣带回、胼缘动脉、大脑前动脉的胼周分支进行确认。胼胝体较易辨认，因其有发亮及血供少的特点。

胼胝体切开术

胼胝体切开切口的长度及部位取决于术者想达到的病变部位。使用显微器械及微冲洗器沿着中线对胼胝体进行分离。脑室占位，会使胼胝体中线偏曲。术前需仔细研究影像学资料对该偏曲进行足够的评估。胼胝体体部分开后,使用双极电凝及微吸引器头（5F）进行扩大。在此过程中需注意止血，避免出现脑室内血肿。

胼胝体切开完成后，使用牵开器达到对脑室内解剖的显露。如果Monro孔打开，需及时于其开口放置棉片,以防止岀血进入第三脑室。如误入对侧脑室，可对透明隔行开窗或切开来进入同侧脑室。透明隔开窗亦可用于脑脊液的引流。穹窿位于透明隔底部，必须保护。正常脑室内解剖结构：透明隔静脉、透明隔、穹窿、丘脑纹状体静脉、大脑内静脉、脉络丛、尾状核头等需要确认。沿着丘脑纹状体静脉、透明隔静脉、穹窿或是脉络丛，可以很好的指导术者找到Monro孔。

进入第三脑室的入路选择

图8-2：达到第三脑室占位的路径有很多。选择其中一种而不是另一种是基于第三脑室内病变的大小、位置、质地，以及术后较少的功能损害。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著

图8?3：因脑室内分离涉及到远离脑表面狭小空间内目标，所以对解剖标志的准确定位非常重要。穹窿、丘脑及透明隔的定位可以帮助找到脉络丛及丘脑纹状体静脉的走行，从而寻到Monro孔，此处尾状核及透明隔静脉亦汇入从而形成大脑内静脉。需始终循着肿瘤与室管膜之间的界面进行分离。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著

经室间孔入路

图8-4:位于第三脑室前部的病变，通过Monro孔可以较容易地到达，尤其是扩展至或者突出于Monro孔的病变。

质地较软及囊性的占位,较适宜予以切除并自孟氏孔取出。有明显占位效应的病变一般已经使Monro孔扩张，便于手术操作。Monro孔的开放可通过显微钳或是硅胶分流管进行探通。穹窿柱形成了Monro孔的前上界限，进一步的扩张会导致术后记忆缺损。Monro孔的扩张通常不是一个可行的选择,因其可能导致穹窿结构受损，尤其是在第三脑室内病变侵犯到对侧穹窿时。此类占位应使用其他方法进行显露。

经脉络膜（脉络膜下或脉络膜上）入路是通过三脑室底的大脑中帆进入第三脑室的一种方法。脉络膜下入路中，于脉络带作一切口，脉络丛向上翻转。脉络膜上入路中，于脉络丛上穹窿带做一切口，脉络丛向下翻转。脉络膜上入路对丘脑上及尾状核静脉的扰动较小，因此较为安全。如采用脉络膜下入路,则需凝断丘脑纹状静脉的一支,这对于分离脉络膜是一限制因素。牺牲一侧纹状静脉的潜在结果包括不动性缄默及睡眠过多。这些术后并发症可能不会发生，因为有皮层表面、后髓及大脑内静脉的血供保证。

鉴于穹窿间入路操作中易损伤双侧穹窿导致较多的并发症，该入路一般仅用于已有明显占位效应致第三脑室底扩张的病例。随着穹窿间入路解剖分离的深入，术者需注意处于穹窿后份的海马连合，此部位的损伤可能导致灾难性的记忆障碍。亦要同时注意对大脑内静脉的保护。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著

图8.5：经脉络膜入路可通过从侧脑室体部的脉络丛上或者下方进入第三脑室而得以完成。穹窿间入路则主要是对穹窿体沿中线的分离。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著

关颅

肿瘤切除后,确保彻底的止血和防止迟发的脑室梗阻是非常重要的。首先是要以和体温相同的林格氏液不断对脑室系统进行冲洗，清除积血、积气及碎片。

所有脑脊液的自然通路及术中形成的改道（胼胝体切开、透明隔窗、下丘脑底板的缺损）都需要进行检査，以避免迟发的脑室梗阻。为确保止血彻底，需对手术的每个层面逐层进行确认,从三脑室的室管膜层到皮层表面。

对于靠近胼胝体切开处的室管膜表面及受到摩擦的中央及旁中央皮层需特别注意，因为此类部位特别容易出现术后出血。

术后可于侧脑室留置脑室引流管48小时，用于监测脑室内压及确保脑室系统引流通畅。术后第一天行CT检査排除脑室梗阻及评估肿瘤切除的范围。

经验分享

尽管术前脑室扩大有利于经皮层入路，但是经胼胝体入路无论脑室大小均可有效地到达Monro孔区域。

因为脑室内肿瘤在发现的时候一般都已经较大，所以手术一般要在相对小开口的情况下来到达和切除肿瘤，对于动脉血供的控制也十分重要。

因为脉络丛的肿瘤，如乳头状瘤、脑膜瘤，血供都基本来自于脉络膜血管,所以早期对其进行辨认和阻断，可以减少出血。

来自于室管膜表面和透明隔的肿瘤，如胶质瘤、神经细胞瘤，血供主要由脑室壁的小血管提供。尽管这些小血管术中出血量较少，但是其量多且小,需要耐心地进行显微分离。

不足和教训

尽管第三脑室病变的切除会造成许多并发症,包括意识改变、内分泌改变、视力丧失、缄默及其他间脑损伤导致的症状，经胼胝体入路最主要的并发症是偏瘫及记忆缺失。如将中线结构的牵拉最小化及中线进入时注意保护皮层静脉结构，则发生永久性偏瘫的几率可以达到零,暂时性偏瘫的几率也会小于10%。

术后最常遇到的问题是暂时性的近事遗忘，曾有研究报道达到近30%,但是多数可于21天之后好转。记忆丧失多于术后24-72小时发生，多数患者于术后7天康复，术后3月所有患者都可以达到术前的基线状态。

经胼胝体入路会损伤临近组织结构。在最初的半球间暴露及之后的牵引中，对于矢旁静脉的操作会导致皮质损伤及静脉梗塞。尽管一些术者认为冠状缝之前的静脉可以阻断，多数术者坚持对这些血管结构的保留。实验证据也同样指出桥静脉的损伤伴随脑组织牵引较之其他操作有更高的静脉栓塞发生率。

对胼胝体体部的切口长度进行限制可以获得最小的并发症。经胼胝体入路之后会产生语言自发减少的急性综合征，从言语起始阶段的轻度减慢到明显的缄默，发生于术后数小时到数日，可能持续数月。较长的切口（2~3cm较之0.8~2cm）除了会伴随此综合征外,还伴随其他表现,包括:下肢瘫痪、尿失禁、情绪紊乱、癫痫发作，表明有其他结构受损。缄默也可以为其他原因产生:对前扣带回、透明隔及穹窿的牵拉，辅助运动区、丘脑、基底神经节的循环紊乱。

半球间信息传递的紊乱,包括视觉空间及触觉信息及双手运动学习，是另一个潜在的并发症。尽管确切的缺损取决于胼胝体的地形学联系，但是不少研究表明只要胼胝体压部是完整的，则半球间的信息传递可以得到保留。

尽管不少记忆缺失是继发于海马及乳头体的损伤已被令人信服的证明了，但是不少反对的报告认为记忆缺损源于孤立的穹窿体损伤。在许多病例中，记忆丧失归因于穹窿损伤可能是源于对边缘系统结构压力因素的不适当传递。

参考文献——略

注：本文选自《神经外科手术核心技术》一书。已获出版社及作者授权。

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