论著ST段抬高型心肌梗死患者行经皮冠

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作者：彭志坚，陈桂坚，洪奋玲，黄华，郑培鑫

目的

评估急性ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）患者经桡动脉途径经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗中依据术前检查结果，直接使用单个指引导管的有效性与安全性。

方法

连续入选年1月至年1月于医院住院，诊断为STEMI且具有急诊冠状动脉造影及PCI治疗指征的患者例。用随机数字表以1:1随机分为试验组与对照组。对比两组门-球囊（door-to-balloon,D2B）时间、穿刺至球囊时间、住院时间及半年主要不良心血管事件（majoradversecardiacevent,MACE）发生率等。

结果

试验组中的D2B时间[（65±15）minvs.（73±19）min，P=0.01]和穿刺至球囊时间[（18±10）minvs.（28±13）min，P0.]比对照组更短，差异有统计学意义。在试验组中，使用指引导管的数量显著低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。30d随访过程中，两组均有有2例MACE事件发生，两组MACE发生率比较，差异无统计学意义（P0.05）。

结论

依据术前检查的结果，直接使用单个指引导管在STEMI患者中行急诊PCI治疗能有效的缩减D2B时间。

经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗是降低急性ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）患者的病死率的重要手段[1-2]。PCI治疗有挽救STEMI患者早期再灌注濒死心肌，限制梗死范围，防止梗死扩展和延缓目的，能进一步降低患者的病死率，改善其预后。其中，PCI治疗门-球囊（door-to-balloon，D2B）时间与病死率密切相关[3-4]。目前多个STEMI指南中D2B时间90min推荐等级均为I类[5-6]。如何减少D2B时间是改善STEIMI患者预后临床方向之一。近期研究显示，与股动脉入路相比，经桡动脉行急诊PCI治疗能显著减少出血事件及病死率[7]。但是，桡动脉途径由于存在穿刺困难或潜在畸形等原因，可能增加D2B时间。所以缩短桡动脉途径D2B时间有望成为改善STEMI患者预后的环节。学者Youssef等[8]曾报导单用左、右冠状动脉通用的IL指引导管在经桡PCI治疗中的有效性。但左、右冠状动脉单指引导管在STEMI患者中应用研究仍缺乏，而且大部分地区亦并不具备此类指引导管，加之术前检查，特别是心电图对急性心肌梗死靶血管具有良好定位价值，因此，我们拟进一步探讨依据心电图对靶血管的定位，跳过左、右冠状动脉造影，使用传统普通单个指引导管直接行PCI治疗对STEMI患者经桡动脉行急诊PCI治疗安全性及有效性。

1资料和方法

1.1一般资料

本研究前瞻性连续入选年1月至年1月于医院住院，诊断为STEMI，具有急诊冠状动脉造影及PCI治疗指征的患者例。用随机数字表法，按1:1随机分为试验组与对照组。其中试验组60例，以单根指引导管代替造影导管行急诊冠状动脉造影及PCI治疗；试验组60例，以传统方法行冠状动脉造影随后行PCI治疗。纳入标准：症状发作后24h内，胸痛持续20min，至少连续两导联ST段抬高1mm或新左束支传导阻滞。排除了持续心源性休克，或PCI治疗前需要先行主动脉内球囊反搏（IABP）患者以及无法进行经桡动脉入路的患者（但不排除主动脉迂曲、血管畸形等不可预测因素）。本研究符合赫尔辛基宣言并经本院伦理委员会批准。

1.2介入治疗方法

所有患者术前均用mg氯吡格雷和mg阿司匹林负荷处理。术中使用IU/kg的负荷剂量肝素，并在在介入过程期间补充肝素维持活化凝血时间s的。所有患者在手术后每天接受mg阿司匹林，75mg氯吡格雷治疗。所有患者依据15帧数标准冠状动脉模式进行造影。左冠状动脉分别行头位、尾位、蜘蛛位造影。右冠状动脉分别行左前斜位，右前斜位造影。在试验组患者中，穿刺经桡动脉植入6Fr鞘，根据发病时心电图预估“罪犯血管”，直接以常用指引导管行冠状动脉造影，并根据造影结果随后行PCI治疗。如果首次造影考虑非靶向血管（即依据心电图结果判断靶血管出错时），则立即更换指引，对另一血管造影，明确靶血管后行PCI治疗。左侧冠状动脉经绕动脉指引首选EBU3.5，右侧冠状动脉经绕动脉指引首选JR4。如果导管无法到位则更换为其他类型指引导管，由术者决定。完成靶血管PCI治疗后行其余血管冠状动脉造影。在对照组患者中，使用造影导管造影后更换引导导管PCI治疗，其过程包括（1）穿刺桡动脉置入6Fr动脉鞘；（2）选用Tiger（Terumo公司）造影导管行冠状动脉造影，如Tiger导管不能顺利到位，及时更换其他造影导管；（3）根据“罪犯血管”情况选择适当的指引导管。由术者自行决定指引导管。

1.3资料收集

详细询问所有入选患者病史，记录年龄、性别等一般情况，并记录有无原发性高血压（高血压）、糖尿病、血脂异常、吸烟等既往史及近期服药情况。所有患者均于入院时取肘静脉血。

1.4研究终点

本研究的主要终点是D2B时间，医院直到“罪犯动脉”中的第一个球囊扩张的时间。次要终点是住院时间，穿刺至球囊时间（即从局部麻醉开始到第一次球囊扩张的时间）和半年主要不良心血管事件（majoradversecardiacevent,MACE）。MACE定义为全因死亡，由急性或亚急性支架血栓形成引起的急性心肌梗死或靶病变血运重建。

1.5统计学方法

本研究统计分析软件为SPSS21.0（IBMSPSS,Inc.,Chicago,USA）。计量正态分布资料以（均数±标准差）表示，采用Students’t检验。计数资料使用[n（%）]表示，采用卡方检验（χ2）或Fisher确切实验。以双侧P0.05为有差异统计学意义。

2结果

2.1两组患者基线资料比较

两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P0.05），详见表1和表2。

2.2两组患者介入资料比较

试验组中的D2B时间和穿刺至球囊时间比对照组更短，差异有统计学意义（P0.05）；在试验组中，使用指引导管的数量显著低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；试验组中造影剂用量、曝光剂量均低于对照组，但差异无统计学意义（P0.05）。试验组中2例右冠状动脉开口异常，所以单指引导管无法到达冠状动脉口，术者更换为其他造影导管，并选用合适指引导管行PCI治疗。而对照组，由于3例开口异常，造影导管无法到位，更换为其他指引导管。另外试验组与对照组分别有2例（3.3%）与3例（5.5%）患者由于动脉迂曲畸形，最后更改为股动脉途径行介入治疗。两组患者半年MACE事件均为2例，但无死亡患者。两组患者介入治疗资料比较，详见表3。

3讨论

在本研究中，我们主要发现使用单个通用指引导管急诊PCI治疗能显着减少了D2B时间与造影管管数，而并不增加短期MACE事件。D2B时间是由美国心脏病学会发起，旨在缩短行急诊冠状动脉介医院大门到行球囊扩张术的时间，从而挽救生命的一项临床实践施行指南计划[9]。多项多中心大样本研究显示D2B与STEMI患者的院内病死率风险具有强相关，且该相关性不受患者基线危险分层及发病至入院时间的影响[10-11]。因此，对所有STEMI患者都应尽可能缩短D2B[12]。

随着医疗技术发展，经桡动脉行急诊PCI治疗与传统经股动脉途径获益相近，且经桡动脉路径行冠状动脉造影和PCI治疗以创伤小、出血并发症少等优势得到广泛应用[13-14]。传统使用桡动脉途径比股动脉入路D2B时间长[7]，主要原因是桡动脉穿刺相对困难或上肢动脉的相对多的动脉异常[15]。而且传统介入治疗先应用冠状动脉造影导管造影，后选择指引导管行PCI治疗，桡动脉路径需反复更换导管，可能导致患者疼痛不适、动脉痉挛而致导管交换困难，如果桡动脉损伤，将被迫改用其他径路，从而导致操作时间延长。为了避免反复进出导管引起桡动脉痉挛，近有报道用单根指引导管经桡动脉行急诊冠状动脉造影和PCI治疗，虽然所用导管不同，但是与股动脉急诊PCI治疗相比，同样安全有效[16-17]，但对预后的影响尚无明确的结论。本研究结果显示，使用单个通用指引导管可能是桡动脉入路中缩减D2B时间的潜在方法之一，并进一步减少STEMI患者的死亡风险。

直接单指引导管行PCI治疗的有效性与安全性高。根据心电图对靶血管的定位，直接单个指引导管行急诊冠状动脉造影与PCI治疗，主要从以下两方面提高STEMI患者PCI治疗效率：（1）减少造影导管与指引导管的交换时间；（2）减少导管重新挂入冠状动脉口的时间。在本研究中，试验组仅有2（3.3%）例患者由于右冠状动脉开口异常，指引导管无法到达冠状动脉口，需要更换为其他指引导管，更换指引导管比例并不高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。以D2B时间研究主要终点事件，与传统经桡动脉PCI治疗进行比较，试验组的D2B时间显着降低，而且患者均能完成急诊靶血管学运重建，并不增加住院及短期MACE事件。

本研究主要方法是依据心电图等相关辅助检查，预先评估可能的靶血管，直接对该血管行PCI治疗。需要指出的是在冠状动脉造影前直接行PCI治疗具有潜在的风险，因为对侧动脉可能存在一定的病变，而且术前检查可能对靶向血管定位出现错误。虽然在本研究试验组60例小样本数据中并无出现靶血管的误判，并需要更换指引导管的情况，但仍有潜在误判的风险。因此，在目前已有的临床证据下，暂不建议直接应用于所有STEMI患者。对于典型患者，使用本方法时，如本研究方案中所强调的，如果直接使用指引导管造影考虑非靶向血管，则立即更换指引，对另一血管造影，明确靶血管。此外，虽然本研究试验组D2B时间显著缩短，但患者住院及短期的预后并没有改善，这与既往的研究类似[18]。其对远期的预后的影响，目前尚缺乏相关临床依据。本研究所提出的单指引导管PCI治疗方法，意为探索改善STEMI患者PCI治疗获益的新手段，但该方法存在的风险限制其临床的推广，其解决方法或改良措施仍然有待进一步的研究与探讨。本研究存在一些局限性：单中心研究，样本量相对较小，随访时间较短，所以仍需要更大样本量的前瞻性随机对照试验进一步验证。

综上所述，依据术前检查的结果，直接使用单个指引导管在STEMI患者中行急诊PCI治疗能有效的缩减D2B时间。

参考文献（略）

敬请