PPT教学病例视频兰州大学二院神内
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病例主持
王皓月、张旭东
（群1至群5张旭东老师主持，
群6至群10王浩玥老师主持）
作者
武国德、张振昶、
张旭东、王浩玥、李鑫
医院
.5.16
讨论于李神经会诊中心全群
总结
李尊波、何深文、李建云
陈宏涛、张海霞
怀胎十月方得闲，
年轻妈妈头又痛。
辛亏王君治得巧，
家庭团聚乐陶陶。
碎栓视频
（观看时，请调整好手机方向！）
术前视频（小）
（观看时，请调整好手机方向！）
术后视频（小）
作者：
武国德、张振昶、张旭东、王浩玥、李鑫
医院
各群讨论意见节录
范秉林：
定位：双侧大脑半球皮层、脑膜；定性：静脉系统血栓？颅内感染？常规思路产褥
期首先考虑CVST，颅内感染、自免靠后，鉴别可逆性后部白质脑病等。
李建云：
青年女性，头痛呕吐急性发病而诊，反应迟钝+多眠+颈抵抗脑膜刺激征，又有27天前生育，首先考虑CVST，颅内感染，可是头颅CT混杂搞不好会有占位。期待影像！
华生：
定位：脑膜、左侧颞枕叶。定性：脑静脉血栓、感染、免疫脑炎，子宫内膜异位？肿瘤小，加一个后部白质脑病注意。
李尊波：
本例特点：
1、女性，21岁，急性起病，头痛、呕吐，反应迟钝，四肢抽搐伴短暂性意识不清；
2、既往有乙肝病史，目前处于产褥期；
3、查体：四肢肌力V-级，脑膜刺激征阳性；
4、化验：低钾、低氯，血脂高、血沉、FDP、D-二聚体升高，脑脊液细胞正常、蛋白略高、
颅压显著升高；
5、头颅CT平扫：左侧颞枕叶混杂密度影。
定位：脑膜、脑；
定性：1、静脉窦血栓形成；2、脑膜癌病；3、脑膜炎：隐球菌？结核？4、其他。
付家和：
青年，女性急性发病。产褥期。定位：头痛定位在脑膜、动脉、颅神经等痛觉敏感结构，抽搐定位皮层，颈强定位于脑膜。定性：头痛、恶心、呕吐、腰穿压力高于mmH20，血压不高，产褥期，定性静脉窦血栓。鉴别诊断：PRELS，脑膜炎，脑膜癌病？
张海霞：
患者青年女性，产褥期，既往有乙肝病史。急性起病，表现为头痛、恶心、呕吐，痫性发作，查体颈部抵抗感，颅脑CT混杂密度影，腰穿压力很高，蛋白略高。凝血D二聚体高，纤维蛋白原高。定位于脑膜及皮层，定性：1.静脉窦血栓，行MRV明确；2.血管炎：免疫相关检查阴性，可能性小；3.颅内感染；4.可逆后部脑病；5.脱髓鞘性疾病；6.原发中枢神经系统肿瘤不能除外。
邸卫英：
头痛、恶心、呕吐、颅高压，头颅CT左侧颞叶混杂密度，Ｄ－二聚体高，先想到静脉系统血栓形成？其它颅内感染？占位？
王晓东：
青年女性，急性起病，高颅压，意识障碍，脑膜刺激征，定位：大脑皮层、脑膜，定性：CVST、PRES、自免性脑炎。
卢泊承：
产后，颅内高压，还是首先考虑静脉窦…
申华：
青年女性+脑膜刺激征+抽搐定位：脑膜+枕叶；定性：cvst、感染、自免……结合爱掏耳朵，不排除静静窦血栓。
林宏教授：
左侧横窦、乙状窦未显影，深部静脉（直窦、Galen等）显影也不好，但核磁的丘脑、底节区结构信号未见相应改变，DSA有必要。DAVF从所提供的图上未见明确的供支动脉，DSA有利进一步排除。
黄镪：
诊断：AVF（LMCA区）；左横窦血栓形成；出血性梗死。我觉得是左侧MCA区的AVF，如果是直窦里的，那症状更重。
范秉林：
静脉窦血栓可导致静脉高压及相应区域梗死，静脉窦血栓及DAVF可以互为因果，静脉窦血栓可引起硬脑膜动静脉交通支开放，因而形成DAVF；另外DAVF异常回流可损伤静脉壁，因而导致静脉窦血栓形成。
陈为安：
好像我也爱掏耳朵，此处应是坑。可能小王向同志们展现的不是诊断，而是高大上的取栓治疗，必竟大于的颅压是分分钟取人性命的。
王浩玥：
其实关键是治疗，也是借此病例想请教各位老师的目的！该如何治疗呢？
这是师父们的多年总结的心血，但觉得还是有很多欠缺，所以让小的我请教大家，毕竟该病人使用尿激酶70万，分靶点微量泵入1万/min，反复碎栓，耗时4小时。想向大家请教性价比更高的方法，谢谢各位老师！
杨增烨：
先抗凝治疗吧，观察病情变化，必要时可以行机械碎栓。
杨笑：
左侧横窦乙状窦血栓明确，患者产后，FDPD二聚体血脂高，首先考虑高凝，同时警惕耳源性感染继发。
黄镪：
文献上说阿替普酶溶栓效果一般，抗凝疗效是肯定的。不过这个病人的CVST病因是AVF（动脉与静脉之间有直接通道），不知在动脉内打尿激酶（不是静脉的系统溶栓）是否疗效更好？
易晓静：
静脉窦血栓可导致静脉高压及相应区域梗死，静脉窦血栓及DAVF可以互为因果，静脉窦血栓可引起硬脑膜动静脉交通支开放，因而形成DAVF；另外DAVF异常回流可损伤静脉壁，因而导致静脉窦血栓形成。
范秉林：
CNO医院脑病科同意，虽然栓和瘘互为因果，从本次情况来看，栓是因，瘘是果！易晓静：
如果是这样是不是不用解决瘘？压力和栓子解除那么主道通畅，异常小道是不是就会自动闭掉呢？
刘志勤：
真的在救人，但医生承担很多风险，静脉接触溶栓，风险也挺大！
宋兴旺：
自己遇到的一例最严重的，凌晨起病，部分性癫痫发作，当时CT还几乎正常，但进行性加重，下午出现双侧大脑半球出血，但是第二天才上台机械取栓，术后一度深昏迷，最后也挺过来了，最后追问病史才发现白塞氏病。
卫杰：
看了病例诊断cvst没问题
dvaf没看到也许没看清
mra那个不是瘘
首选抗凝口服复合皮下
五天不行可考虑接触性溶栓
尿激酶30-50万单位
不要超过75
可以球囊碎栓
术后留置微导管持续每小时2万单位尿激酶
密切监测aptt
或者静脉泵推尿激酶
感觉一样
14天后再不行就支架
我们这里是这样做的
陈为安：
或者取栓，取栓后还得抗凝，30日片子与23日比较明显好转，单纯抗凝可能没这么好的效果。这例是我院血液科近期一例V血栓，来势汹汹，脑外介入取栓，术后抗凝，几天之内未留任何后遗症出院。取栓或接触溶栓效果肯定大于内科保守治疗。在危及生命的广泛V血栓，或直窦、上矢状窦时可能得介入，皮层V或一侧横已、不完全性上窦可保守。
李宏增教授：
对静脉窦血栓的治疗，当然我们还是以指南为准肝素化应该最先用，张主任团队有经验，病因比较明确的，采取个体化治疗，但必须在有条件和有经验的单位进行！
病例主持：王皓月、张旭东（群1至群5张旭东老师主持，群6至群10王浩玥老师主持）：
作者：武国德、张振昶、张旭东、王浩玥、李鑫医院
.5.16讨论于李神经会诊中心全群；总结：李尊波、何深文、李建云、陈宏涛、张海霞
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