脑梗死恢复期,物理治疗的SOAP的案例分

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不点蓝字，我们哪来故事？

无评估无治疗，我们上次详细的给大家分享脑梗死脑卒中神经系统疾病的物理治疗评估流程详情《无评估无治疗，脑梗死恢复期患者，如何开展物理治疗评估思路（上）》《无评估无治疗，如何开展物理治疗评估（下）》，今天我们以SOAP的详细内容给大家分享一个脑梗死恢复期的物理治疗病例！

先了解一下，什么是SOAP？SOAP记录法是目前国际上普遍采用的以问题为导向的评估记录法，是医护人员以结构化和有组织的方式进行病例文档记录的一种方式。SOAP的注释是主观、客观、评估和计划的一个缩写词，其中S（Subjective）表示主观资料；O（Objective）表示客观治疗；A（Assessment）表示诊断、评估；P（Plan）表示治疗计划等，具有良好的效度和信度。

当然SOAP记录不仅仅只是在康复中使用，但是SOAP记录法是康复医学常用的康复评估记录方法，可以较为全面、准确地评估患者的功能障碍，能够实现系统、全面、清晰地认识患者的问题，制定个性化的康复治疗方案，展现疾病的临床诊治过程。因此，基于SOAP记录方法的病例讨论和记录是提高康复医生及治疗师临床思维与诊疗水平的快速途径。脑梗死是一种很常见的脑血管疾病，主要由于多种因素，导致大脑动脉狭窄闭塞，脑组织急性血液循环障碍，进而引起短暂或永久性的脑功能损害，常常引起偏瘫障碍，脑梗死的发病率、复发率、致残率、死亡率均高。有效且尽早的康复治疗可降低患者的致残率和死亡率，让患者早日回归家庭，参与社会！

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物理治疗SOAP病例记录

姓名：王XX性别：男年龄：62岁职业：离退休婚姻：已婚科室：康复医学科(住院)床号：25住院号：出生地：广东入院日期：年01月25日记录日期：年01月25日一、主观资料（Subjective）：1.现病史：患者主诉4月余前洗澡时自觉右下肢僵硬不适，无活动无力，无肢体抽搐或异常抖动，无言语不清，无持物不稳，当时未重视。次日晨起出现右侧肢体活动不利，不能翻身起坐，言语稍笨，右手不能持物，无意识不清，无恶心呕吐，无肢体抽搐或异常抖动，无二便失禁。家人急送xx医院神经内科门诊，行颅脑MRI示：“桥脑左部急性期脑梗塞”，予抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环、清除氧自由基等对症治疗，病情稳定后出院。后规律康复治疗。现患者遗留右侧肢体活动不利，右手不能持物，可独立转移，行走稳定性稍差，饮食无呛咳。为进一步康复治疗，年01月25日收入xx医院康复医学科。2.患者康复目标：1月后降低肌张力，改善步行，回归家庭。

二、客观资料（Objective）：

1.体格检查：体温:36.8℃脉搏:92次/min呼吸:15次/min血压:/87mmHg体重:78Kg一般情况发育正常，营养良好，正力体型，神志清晰，自主体位，表情安静，面容无特殊，对答言语稍笨，检查合作。其他头部及其器官、眼、耳、鼻、口、胸部、腹部及脊柱查体无异常。四肢关节无红肿、活动无受限、双下肢无水肿，左侧膝关节疼痛，右侧肢体运动功能障碍。

2.专科情况：患者神清，精神可，查体合作，言语清晰。粗测认知功能基本正常。Brunnstrom分期，右上肢-右手-右下肢，IV-IV-IV，左侧肢体VI期。右上肢屈肘肌张力1+级、屈指肌肌张力1+级别，右下肢大腿内收肌群肌张力1级、右小腿三头肌肌张力3级、右胫后肌肌张力3级。右侧肩前屈肌群3级、肩外展肌群3级、屈肘肌群3级、腕伸肌群2级、屈髋肌群4级、伸髋肌群4级、伸膝肌群4级、屈膝肌群4级，左侧肢体肌力均5级。坐位平衡3级，站位平衡2级。生理性反射存在，右侧腱反射（+），右侧Hoffmann征（+），右侧Babinski征（+）。右侧踝阵挛（+）。右侧较左侧深、浅感觉对称。脑膜刺激征（-）。改良Barthel指数70分，日常生活基本自理。

3.辅助检查：-09-15颅脑磁共振平扫（1.5T）+脑血管成像+弥散加权成像（DWI）：1.桥脑左部急性期脑梗塞；左侧放射冠区及双侧基底节区陈旧性脑梗塞；2.双侧额顶叶深部及侧脑室旁白质、放射冠缺血灶；局部脑萎缩；3.脑动脉硬化；左侧大脑前动脉A3段、双侧大脑后动脉P2-3段管腔轻度变窄；4.双侧筛窦炎。4.临床诊断：1.脑梗死恢复期右侧偏瘫2.型糖尿病3.多发性脑动脉狭窄4.双侧颈动脉粥样硬化形成5.右侧锁骨下动脉粥样硬化形成6.双侧下肢动脉粥样硬化形成7.剥脱性角质松解症

三、康复评估与分析（Assessment）：

1.患者神清，能言语交流，查体配合，右侧肢体运动障碍；

2.Brunnstrom分期：右上肢4期，右手5期，右下肢5期，左侧6期；

3.ROM：右侧肢体被动关节活动度均正常；

4.改良Ashworth分级：右侧肘屈肌群肌张力1+级、前臂旋前肌群肌张力1+级，掌屈肌群肌张力2级、踝跖屈肌群肌张力3级；

5.肌力：肩前屈肌群3级、肩外展肌群3级、屈肘肌群3级、腕伸肌群2级、屈髋肌群4级、伸髋肌群4级、伸膝肌群4级、屈膝肌群4级；

6.感觉：右侧较左侧差；

7.平衡：坐位平衡3级，站位平衡3级；

8.体转：翻身独立，卧-坐-站独立完成，可独行，偏瘫步态；

9.ADL：日常生活基本自理

10.疼痛：左侧膝关节内侧疼痛，Vas评分5分。

存在问题分析：Brunnstrom分期右上肢4期，右手5期，右下肢5期；右侧肘屈肌群肌张力1+级、前臂旋前肌群肌张力1+级，掌屈肌群肌张力2级、踝跖屈肌群肌张力3级；右侧肢体肌力和感觉减退；偏瘫步态，日常出行和生活受影响。康复目标：近期目标：右上肢Brunnstrom分期达5期，期降低右侧肢体肌张力，增强右侧肢体肌力，改善步态，能扶着上下楼梯，能独行（室外）远期目标：独立步行（社区性），独立上下楼梯，回归家庭。四、治疗计划（Plan）

1.神经肌肉电刺激治疗：给予患者四对电极片（60X80），分别置于患者上肢肩前屈肌群、肩外展肌群、伸腕肌群，下肢伸膝肌群和踝背屈肌群。利用中频神经肌肉电刺激处方产生的电流改善局部神经肌肉兴奋性以达到增强右侧肌力。每次20分钟，1次/天，每周5天；

2.肢体气压治疗：给予患者右侧上下肢体的气压治疗，压力循环模式、压力10kPa，利用气压治疗仪产生对肢体的压力提高肢体组织的组织液静水压，促进右侧的静脉血和淋巴回流，预防深静脉血栓。每次30分钟，1次/天，每周5天；

3.偏瘫肢体综合训练：利用神经发育技术促进右侧肢体进一步的分离运动、右侧肢体肌肉牵伸训练改善右侧的肌张力、右侧肢体肌肉肌力训练、平衡训练（过障碍物、踩软垫、上下楼梯）、步态训练（阻力步行、上下阶梯、侧走）、拍打刺激、被动关节活动等技术提高患者的右侧运动功能。每次20分钟，1次/天，每周5天；4.跑步机训练：给予患者跑步机训练，利用跑步机训练患者的步行能力，并且训练时在患侧下肢绑上沙袋，抑制患者的共同运动。每次米，1次/天，每周5天；5.持续被动运动踏车训练：持续被动活动的下肢自行车，主动抗阻模式，训练患者的下肢协调能力、促进分离运动和增强下肢肌肉力量。每次20分钟，1次/天，每周5天；6.微针、电针、头皮针：利用电针治疗仪传统和针灸，针刺患者右侧上下肢体（肩髃、臂臑、曲池、外关、合谷、血海、梁丘、足三里、三阴交和太冲等穴位）刺激患者的肌肉神经或腧穴，已达增强右侧肢体肌力、肌张力和促进血液循环。每次20分钟，1次/天，每周5天；8.超短波治疗：将超短波两电容极对置患者左侧膝关节，使用无热量剂量。超短波产生的电高频容场增强血管通透性、促进局部组织血液循环，达到消炎消肿作用；抑制感觉神经传导，达到缓解疼痛。每次5分钟，1次/天，每周5天；五、注意事项：1.治疗前询问患者有无相关禁忌症及有无身体不适，并告诫患者如有不适请及时告诉我们；2.治疗中合治疗后需进行人文关怀且询问患者有无不适；

3.针灸治疗时注意计数针灸数量，拨针时仔细检查和用棉花按压，防止漏针和出血。

文献速递

AssociationofTherapyTimeandCognitiveRecoveryinStrokePatientsinPost-AcuteRehabilitation脑卒中患者急性康复后治疗时间与认知功能恢复的关系

目标：脑卒中后认知障碍非常普遍，77%的人至少有2个认知领域的认知障碍。本研究的目的是描述在卒中后住院后护理机构接受康复服务的患者，每天住院治疗分钟数(LOS)与认知恢复之间的关系。

设计：对年至年住院康复和专业护理机构收集的数据进行二次分析，以便进行观察性队列研究。

设置和参与者：研究对象为年龄65岁的成年人，有医疗保险和卒中的初步诊断(N=)。符合痴呆标准的参与者(n=5)被排除在分析之外。我们计算了作业治疗、理疗、言语病理学和所有综合治疗的治疗时间，将治疗时间分为每天的高或低分钟(MLD)。我们使用出院时认知结果的普通最小二乘回归模型来控制入院时的认知状态、按学科划分的治疗强度和住院时间。

结果：研究结果基线时，参与者分为重度(n=11)、中度(n=39)和轻度(n=45)认知障碍。损伤组在人口统计学变量上没有显着性差异。调整后的回归模型显示，在基线控制认知障碍组，高分钟的作业治疗MLD(每天50min)(P=.)与低分钟的作业治疗MLD显著相关(P0.)。相对于他们其他各自的低TMLD组，高分钟的物理治疗MLD和言语病理学的MLD均与认知结果没有显著相关。

结论和所涉问题：较高强度的作业治疗项目与中风后住院康复患者出院时更好的认知结果相关。研究结果还表明，单独的治疗量并不一定产生最佳的结果。治疗的数量和类型都应该根据每个病人的需要进行调整。

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