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第60期

作者：孙志文*王博刘爱华

宋立刚缪中荣

单位：医院（*医院）

通讯作者刘爱华；张宝瑞协助整理

病情简介

患者，女，52岁主诉：发现颅内动脉瘤3个月。现病史：患者于3个月前自觉口角口周麻木，医院查头颅核磁提示右侧椎动脉动脉瘤，未进一步治疗；目前患者偶有头部不适，表现为昏沉感，无恶心呕吐，无肢体活动障碍。现患者为进一步治疗，以“颅内动脉瘤”收入我科。患者自患病以来，饮食可，睡眠可，二便正常，体重无明显变化。既往史：高血压10年，最高/mmHg，目前口服替米沙坦40mgQd，依那普利5mgBid，规律服用，血压控制/90mmHg。体格检查：一般系统查体及神经系统查体未见异常辅助检查：血常规、血生化、凝血四项未见明显异常心电图、胸CT未见明显异常

图1头颅CT（医院-05-27）

图2头颅CTA（医院-05-27）

术前诊断：1.右侧椎动脉动脉瘤

2.高血压

手术方案：

全脑血管造影备右侧椎动脉密网支架置入术

术前用药：阿司匹林肠溶片mg(3月)硫酸氢氯吡格雷75mg(3月)

阿托伐他汀钙片20mg(3月)

手术风险：1.动脉瘤破裂出血2.支架内急性或亚急性血栓形成3.脑梗塞，迟发出血4.入路血管损伤

5.穿支闭塞

手术材料5FNavien微导丝（Sychro0.in＊cm）支架微导管（泰杰伟业TJMC18)

密网支架（泰杰伟业动脉装置栓塞系统TJEDD-3.5-20）

手术经过:患者今日全麻下、多参数监护仪监测下行右侧椎动脉V4脉段动脉瘤,密网支架置入术。全麻满意后，常规消毒铺巾，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入8F动脉鞘。经右侧股动脉鞘，经8F动脉鞘，行全脑血管造影，造影发现:右侧椎动脉V4段动脉瘤，将6F指引导管超选入右侧椎动脉动脉。导引导管位置满意后，接高压肝素盐水持续稳定滴注。调整至合适的工作角度后，路图引导下将Navien导管送到右侧椎动脉v3段，微导丝（Synchro0.in＊cm）引导下将支架微导管超选进入基底动脉远端，撤出微导丝，经支架导管输送支架（泰杰伟业动脉装置栓塞系统TJEDD-3.5-20），多个投射角度辅助下，将一枚TJEDD-3.5-20支架缓慢释放，完全覆盖动脉瘤颈，TJED-D-3.5-20支架推送、释放顺利，可视性良好。工作位造影及标准正侧位造影显示动脉瘤颈完全覆盖，载瘤动脉通畅。之后撤出各级导管系统顺利，结束手术。拔出动脉鞘，穿刺点缝合止血满意后，压迫器压迫穿刺点止血，足背动脉搏动良好。

图3造影可见右侧椎动脉V4段动脉瘤

图4经微导管送入TJEDD-3.5-20支架一枚

图5TJEDD-3.5-20密网支架精准释放

图6术后造影显示动脉瘤瘤腔内造影剂滞留明显，PICA显影良好，载瘤动脉通畅

图7DynaCT提示密网支架位置良好

术者思考：患者中年女性，有不可控制的顽固性高血压，并且有动脉瘤家族史，患者几个月前发现有椎动脉动脉瘤，近一次复查对比测量患者两次的影像学资料发现动脉瘤有增大趋势，属于不稳定动脉瘤，而且这个累及小脑后下动脉PICA的动脉瘤一旦破裂出血容易致残致死，后果非常严重，此患者恐惧抑郁，强烈要求介入治疗，这是我们选择积极介入治疗对此类动脉瘤患者的手术指征。椎动脉动脉瘤临床较为常见的后循环动脉瘤，微创的介入栓塞治疗是首选治疗手段与方法，一般的椎动脉动脉瘤采用单纯弹簧圈栓塞治疗、网眼支架辅助弹簧圈栓塞或者密网支架治疗均可以达到理想的治疗效果。椎动脉动脉瘤治疗最为棘手的累及小脑后下动脉PICA的治疗选择与PICA的保护，此患者动脉瘤正好在椎动脉与PICA起始段，单纯弹簧圈栓塞或者支架辅助弹簧圈栓塞均很难达到动脉瘤完全栓塞而不影响小脑后下动脉的血流，经过科里讨论，此病例选择单纯密网支架治疗，希望达到密网支架即血流导向装置改变血流使动脉瘤慢慢消失而且不影响重要分支血管PICA。国外有密网支架Pipeline治愈PICA段动脉瘤而PICA动脉得以保留的成功病例报道，我们在密网支架Pipeline治疗眼动脉段动脉瘤病例以及椎动脉动脉瘤密网支架覆盖PICA术后复查DSA动脉瘤治愈而眼动脉与PICA动脉不受影响的成功经验。此患者椎动脉与PICA起始段动脉瘤，本组采用新型Nuva密网支架进行治疗，术前精准的椎动脉直径测量，精选大小与长度匹配的Nuva密网支架，术中密网支架精准定位，支架释放时精细操作达到贴壁性能最佳，都是密网支架介入手术成功的关键。术后椎动脉正侧位造影与DynaCT均显示Nuva密网支架位置（基底动脉不受影响）与贴壁性能良好，动脉瘤腔内滞留明显，小脑后下动脉血流不受影响，麻醉复苏后术后患者一般情况良好，我们期待临床随访与DSA造影复查能够进一步验证密网支架治疗椎动脉与PICA起始段动脉瘤的良好临床疗效。

专栏主编

刘爱华

主任医师、教授

博士生导师

医院主任医师、教授、博导

北京市神经介入工程技术中心副主任

中国卒中学会神经介入分会党建书记兼秘书长

中国青年科技工作者协会生物医药秘书长

中国医药生物技术协会医工结合分会副会长

中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员

北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员

擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄与脑血管畸形等微创介入治疗，获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选北京“登峰团队”，脑血管病研究先后获省市级奖7项，已发表学术论文篇（包括Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生5名。

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