神经病学脑缺血性疾病

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脑血管病

一、概述

脑血管病（CVD）是指各种原因导致脑血管病变或血流障碍引起的脑部疾病的总称。急性发病并迅速出现脑功能障碍的脑血管疾病称为急性脑血管病，多表现为突然发生的脑部受损征象，如意识障碍、局灶症状和体征。如症状持续超过24h，或影像学上发现责任病灶则称为卒中（stroke），又称为脑血管意外，包括缺血性卒中和出血性卒中。

一、流行病学

二、脑部血液供应及其特征

（一）颈动脉系统（前循环）

颈动脉系统主要供应大脑半球前3/5的血液，包括：额叶、颞叶、顶叶、基底节。

颈内动脉分支：眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉、大脑中动脉

（二）椎-基底动脉系统（后系统）

椎-基底动脉系统主要供应大脑半球后2/5以及脑干、小脑和丘脑的血液。

椎-基底动脉系统分支：小脑后下动脉（PICA）、小脑前下动脉（AICA）、脑桥支、小脑上动脉（SCA）、大脑后动脉（PCA）

（三）Willis环（脑底动脉环）

9条动脉：前交通动脉、大脑前动脉（2条）、颈内动脉（2条）、后交通动脉（2条）、大脑后动脉（2条）

三、脑血管病的分类

（一）缺血性CVD

1.TIA

2.脑梗死

（1）动脉粥样硬化血栓性脑梗死

（2）脑栓塞

（二）出血性CVD

1.脑出血

2.SAH

四、脑血管病的危险因素

1.可干预的危险因素

（1）高血压

（2）糖尿病

（3）高脂血症

（4）心脏病

（5）吸烟

2.不可干预的危险因素

（1）年龄

（2）性别

（3）家族史

（4）种族

五、脑血管病的诊断

六、治疗原则

七、预防

（一）脑血管病的一级预防

脑血管病的一级预防指发病前的预防

（二）脑血管病的二级预防

二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险

二、缺血性卒中

缺血性卒中，又称脑梗死，是各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织缺氧、缺血性坏死，而出现的相应神经功能缺损。

好发部位：颈内动脉系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5，包括颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉及椎-基底动脉。

一、分型

（一）发病机制分型

1.动脉粥样硬化血栓性脑梗死

2.脑栓塞

3.腔隙性脑梗死

4.分水岭脑梗死

（二）病因分型（经典TOAST）

1.大动脉粥样硬化（狭窄＞50%）

2.心源性

3.小动脉闭塞（直径＜1.5cm）

4.其他病因

5.病因不明

二、病理生理机制

（一）脑血流障碍

（二）神经细胞缺血性损害

急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成，坏死区的细胞发生了不可逆的损害，但缺血半暗带如果血流迅速恢复使脑代谢改变，损伤仍然可逆，神经细胞仍可存活并恢复功能。保护缺血半暗带的神经元是治疗急性脑梗死的关键。

1.泵衰竭

2.神经细胞内钙超载

3.自由基连锁反应

4.兴奋性氨基酸的细胞毒作用、酸中毒

5.凋亡

三、临床表现

血管综合征：

1.颈内动脉闭塞综合征

（1）眼动脉交叉瘫

（2）Horner交叉瘫

（3）颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音

（4）对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲

（5）优势侧半球受累可出现失语症，非优势侧半球受累可出现体象障碍

2.大脑中动脉闭塞综合征

（1）主干闭塞：三偏+失语症

（2）皮层支闭塞：上肢瘫，下肢不受累

（3）深穿支闭塞：上肢瘫＝下肢瘫

3.大脑前动脉闭塞综合征

（1）前交通动脉之前的闭塞可无症状

（2）下肢瘫＞上肢瘫

（3）尿便障碍

（4）强握、吸吮等原始反射及精神症状

4.大脑后动脉闭塞综合征

（1）主干闭塞：偏盲或皮质盲+丘脑综合征+失读

（2）皮层支闭塞：偏盲

（3）深穿支闭塞：Weber综合征或丘脑综合征

5.椎-基底动脉闭塞综合征

（1）主干闭塞：四肢瘫痪、昏迷、针尖样瞳孔、迅速死亡

（2）Weber综合征

（3）Benedikt综合征

（4）Foville综合征

（5）Millard-Gubler综合征

（6）闭锁综合征：病变部位在双侧脑桥中下部腹侧基底部。表现为意识清楚，但四肢和面部瘫痪，可用睁闭眼和眼球上下运动表示“是”与“否”与周围人交流思想

（7）基底动脉尖综合征（TOBS）：眼球运动及瞳孔异常、意识障碍、严重记忆障碍、对侧偏盲或皮质盲

（8）椎动脉闭塞：延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）-交叉性感觉障碍、吞咽困难、眩晕、呕吐、眼震、Horner征、共济失调

6.小脑后下动脉闭塞综合征

延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）

四、辅助检查

（一）常规检查

（二）影像学检查

1.头颅CT

脑梗死的CT早期征象：高密度征、豆状核模糊、脑叶消失、岛叶带消失

2.MRI（DWI、T2）

于卒中30分钟后出现，假阳性罕见

（三）血管评估

1.颈动脉超声成像

2.经颅多普勒超声（TCD）

3.MRA

4.CTA

5.DSA

五、诊断及鉴别诊断

（一）诊断：缺血性卒中的初步诊断、责任血管及血管评估、卒中的病因及发病机制、卒中的全身性危险因素、卒中的严重程度、患者因素（家庭、社会、心理）

1.年龄

2.危险因素

3.急性起病

4.局灶性症状与体征

5.影像学表现

（二）鉴别诊断

六、治疗：个体化、续贯性、整体性

（一）临床分期及系统评价

（二）急性缺血性卒中的处理

1.院前评价与处理

FAST：Face-smile

Armraise

Sayaphrase

Time-TimeLastNormal

2.急诊评价：Timeisbrain（Doortotreatment≤60min）

3.静脉溶栓：r-TPA

适应证：①年龄为18-80岁

②临床诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言功能、运动功能、认知功能的损害及凝视障碍、视野缺损和/或视觉忽视）；缺血性脑卒中定义为突然发生的、急性的、局灶性的神经功能缺损，推测原因为脑缺血，CT检查可除外脑出血

③卒中症状至少持续30min，治疗前无明显改善；临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫、偏头痛鉴别

禁忌证：①CT检查发现高密度病灶（出血）、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失＞MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形、蛛网膜下腔出血征象

②昏迷或临床评估（如NIHSS＞25）和/或其它影像学表现证实为严重卒中

③发病时伴有癫痫发作

④3个月内有卒中史

⑤发病前48小时内应用肝素，且APTT超出实验室正常值的上限

⑥既往有卒中史且合并有糖尿病病史

⑦血小板计数＜/mm3

⑧积极降压治疗后，高血压仍未得到控制；未控制的高血压是指至少间隔10分钟，重复测量3次所测得的收缩压＞mmHg或舒张压＞mmHg

⑨血糖＜50mg/dl（2.7mmol/l）或＞mg/dl（22.2mmol/l）

⑩目前或既往6个月内有显著的出血性疾病

⑾目前正在口服抗凝药物（如华法林），INR＞1.5

⑿已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）

⒀处于妊娠期或哺乳期

⒁有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术）

⒂出血性视网膜病，如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变

⒃细菌性心内膜炎、心包炎

⒄延长的或外伤性心肺复苏（＞2min），过去10天内进行过分娩或近期进行过非压力性血管（如锁骨下静脉、颈静脉）的穿刺

4.抗栓治疗

5.一般治疗

6.防治并发症

7.外科治疗

8.康复治疗

①抗栓治疗：抗血小板治疗、抗凝治疗

②一般治疗

a.血压

b.血糖

c.血脂：他汀类

d.降低颅内压：药物治疗、外科治疗

e.营养

f.电解质

③保护重要脏器：心、肝、肾、胃肠道

④防治并发症：肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓

⑤外科治疗：恶性脑水肿

手术减压的适应证：年龄＜60岁

严重MCA梗死（NIHSS＞15）

意识障碍

CT示梗死面积超过MCA供血范围的50%或梗死体积＞cm3

手术减压的时机：卒中发病48小时内

⑥康复训练

附：脑卒中单元

脑卒中单元是指专门的医务人员和相关人员，根据特定的临床指南，在固定或不固定的区域，有组织地对脑卒中患者进行预防、治疗和管理，包括危险因素的检出和干预、脑卒中的急救和监护、各种针对性治疗和一般支持治疗，以及后期对脑卒中后瘫痪肢体的康复、语言训练、心理康复、二级预防和健康教育的全过程。

七、脑栓塞

脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉，使得血管腔急性闭塞，引起相应供血区域的脑组织缺血坏死及脑功能障碍。

（一）病因及发病机制

1.心源性

（1）房颤（AF）

（2）卵圆孔未闭（PFO）

（3）心梗附壁血栓（AMI）

（4）心房粘液瘤（atrialmyxoma）

2.非心源性

（二）临床表现

1.起病急骤

2.瞬时达峰

3.癫痫

4.出血

5.溶栓困难

（三）治疗

1.抗凝治疗

2.抗血小板治疗

八、腔隙性脑梗死

腔隙性脑梗死是指在长期高血压的基础上，脑深部白质和脑干的穿通动脉发生了病变和闭塞，引起了0.2-15mm的缺血性微梗死并形成了腔隙。

（一）病因及发病机制

（二）临床表现（腔隙综合征）

1.纯运动性轻偏瘫

2.纯感觉性卒中

3.共济失调性轻偏瘫

4.构音障碍-手笨拙综合征

5.其他：感觉运动性卒中、腔隙状态

（三）辅助检查

1.CT：内囊基底节区、脑干；单个、多个；圆形、卵圆形

2.MRI：病灶显示更加清晰

九、分水岭脑梗死

分水岭脑梗死是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死，多与血容量不足或低血压有关，治疗以改善灌注为主。

三、短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作（TIA）是由于局部脑或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能缺损发作，典型的症状不超过1h，最多不超过24h，且无急性缺血性卒中的证据。

一、病因与发病机制

1.微栓塞

2.血流动力学：脑灌注下降、低血压、体位改变、锁骨下动脉盗血

二、临床表现

1.颈动脉系统TIA

（1）一般表现

①发作性瘫痪（肢体、面、舌）

②感觉障碍

③视觉障碍：黑朦、偏盲

（2）特异表现

①单眼一过性黑朦，对侧偏瘫

②同侧Horner征，对侧偏瘫

2.椎-基底动脉系统TIA

（1）脑干症状：复视、眼球震颤、眩晕

（2）吞咽困难、构音障碍

（3）意识障碍（脑干网状上行激活系统）

（4）小脑症状：共济失调、平衡障碍

（5）枕叶症状：视力障碍、视野缺损

注：

[6D]Dizziness（头晕）、Diplopia（复视）、Dysarthria（构音障碍）、Dysphagia（吞咽困难）、Dystaxia（共济失调）、Dropattack（跌倒发作）

[特殊表现]跌倒发作、短暂性全面遗忘症（TGA）

三、辅助检查

（一）一般检查

（二）影像学检查

1.MRI检查

2.CT检查

（三）血管评估

1.血管超声

2.经颅多普勒超声（TCD）

3.MRA

4.CE-MRA

5.CTA

6.DSA

（四）危险因素筛查

四、诊断和鉴别诊断

1.诊断

2.鉴别诊断

（1）癫痫发作

（2）梅尼埃病

（3）偏头痛

（4）其他：脑肿瘤、低血糖、低血压

五、治疗

（一）针对病因及发病机制的治疗

1.抗栓治疗

（1）抗血小板治疗（非心源性栓塞或病因不明的TIA）

①抗血小板治疗为推荐初始治疗

a.阿司匹林（50-mg/d）

b.阿司匹林/缓释双密达莫

c.氯吡格雷

②阿司匹林/缓释双密达莫可能优于阿司匹林

③氯吡格雷可替代阿司匹林单独应用

④不推荐阿司匹林联合氯吡格雷应用

（2）抗凝治疗（有明确心源性栓子来源的TIA）

①房颤：长期抗凝（目标：INR22-3）；对于无法口服抗凝的患者，推荐应用阿司匹林mg/d

②急性心梗伴左室血栓：口服抗凝（目标：INR22-3)

③扩张型心肌病、风湿性二尖瓣膜病变：口服抗凝（目标：INR22-3）

2.危险因素的管理与治疗

（1）控制血压

（2）控制血糖

（3）控制血脂：他汀类

3.手术或介入治疗

（1）颈动脉支架（CAS）

（2）颈动脉内膜切除术（CEA）

总结：TIA不是自然预后良好的疾病

TIA有较高的发生脑梗死的风险

TIA是最有治疗价值的脑血管疾病

附：卒中风险评分/ABCD2评分（总分0-7分）

①年龄≥60岁（1）

②初始评估血压≥/90mmHg（1）

③临床症状

a.局灶性无力（2）

b.不伴无力的言语障碍（1）

④持续时间

a.≥60分钟（2）

b.10-59分钟（1）

⑤糖尿病（1）

编辑｜刘洋

排版｜瞿润东

制作｜17级长学制同仁班

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