有创动脉压力监测四

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有创动脉血压监测的护理

在日常治疗护理活动中，常规应用无创动脉血压（NIBP）监测，对血流动力学稳定的患者提供了一些重要的生理参数，然而对血流动力学不稳定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，不能动态地、准确地反映患者实际的血压水平，必须进行有创动脉血压（IBP）监测。IBP是一个基础血流动力学参数，常用于指导临床治疗，尤其在危重病方面。

IBP的定义、原理及方法定义：

经体表插入各种导管或监测探头到心脏或血管腔内直接测定血压的方法。

原理：

经动脉穿刺置管后直接测量动脉血压。

方法：

有创动脉血压监测系统包括二个组件：电子系统和充液导管系统。穿刺成功后将动脉导管与充液导管系统相连，然后通过换能器将充液系统与电子监测系统相连接，调零后即可直接连续测量动脉血压了。

IBP适应症

各类危重患者和复杂大手术及有大出血的手术。

体外循环直视手术。

低温治疗或需控制性降压的手术。

严重低血压、休克需反复测量血压的患者。

需反复采取动脉血标本作血气分析的患者。

需要应用血管活性药物的患者。

心肺复苏术后的患者。

IBP的禁忌症

穿刺部位或其附近存在感染

凝血功能障碍：对已使用抗凝剂患者，最好选用浅表且处于机体远端血管

患有血管疾病的病人，如脉管炎等

手术操作涉及同一部位

ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压

IBP优点

直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。

可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。

患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。

反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。

IBP缺点

费用较高

动脉穿刺相关性并发症

出血，血肿。

血栓形成，气体栓塞，动脉栓塞。

动静脉瘘。

感染。

NIBP与IBP测量值比较

无论是正常血压者还是高血压者，间接测压法所得的收缩压结果均较实际值低，在高血压病人中相差约10mmHg，有明显动脉硬化者（动脉波形图呈大动脉弹性减退）这种差距更大（可达30mmHg），在正常血压者中约为6mmHg。

IBP测量（穿刺）部位桡动脉：

为首选途径，因桡动脉位置表浅且相对固定，穿刺易于成功。但应首先进行Alln试验。

股动脉：

遇有其他动脉穿刺困难时可选用，但应注意预防感染和加强固定。

尺动脉：

Alln试验证实手部供血以桡动脉为主者，选用尺动脉提高安全性，但成功率低。

足背动脉：

是下肢胫前动脉的延伸，较细。

肱动脉：

穿刺点在肘窝部，亦有阻塞前臂和手部血供的危险。

注意：

有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压越高而舒张压越低。

Alln试验

检查尺动脉侧支循环情况采用Alln试验进行，具体方法：

（1）抬高上肢，检查者用手指同时压迫患者桡动脉和尺动脉以阻断血流。

（2）让患者放松，握拳动作数次，待静脉充分回流后将手伸展，此时手掌肤色发白。

（3）放平上肢，操作者手指松开解除对尺动脉的压迫，观察患者手部颜色恢复情况，0～6s表示尺动脉侧支循环良好，7～14s属可疑，≥15s属尺动脉侧支循环不良，禁止选用桡动脉穿刺置管。

Alln试验简单方便，适合于临床应用，但是由于检查中主观因素过多，所以存在一定的“假阴性”和“假阳性”

Alln试验的改良方法

血氧饱和度检查：把血氧饱和仪指套接于患者待测手掌拇指上，首先记录基础血氧饱和度波形图，然后压迫同侧桡动脉以阻断桡动脉血流并观察此时血氧饱和度值及波动曲线。也可以在拇指携带血氧饱和仪的情况下进行Alln’s试验，在松开尺动脉后，观察血氧饱和度的恢复情况，以协助判断桡、尺侧支代偿情况。

经皮桡动脉穿刺置管术解剖定位

桡动脉穿刺部位：桡骨茎突内侧1cm与横纹肌上1cm交界处，即搏动最明显处。

操作步骤

01

固定位置

02

消毒麻醉

建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（1cm注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周浸润。

03

定位，确定穿刺点

左手中指触摸搏动处，食指远端轻轻牵拉皮肤，穿刺点在搏动最明显远端0、5cm处。

04

穿刺：穿透法

见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放低角度置入套管。

见血后压低角度，再进1～2cm。

04

置管

抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有阻力，必须套管尾端有血畅流出。

06

连接

拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲边连接。

07

固定

局部再次消毒后无菌敷贴贴覆，胶布固定。

IBP充液导管系统

稀释肝素液：0.9%氯化钠注射液ml+肝素2单位

首次测压前要先调试监测仪零点，首先用肝素盐水冲洗导管，然后校正压力零点，调节压力换能器平齐于第四肋间腋中线水平，即相当于心脏水平，低或高均可造成压力误差。

应用加压包使肝素液持续滴注，压力应在mmHg，滴速在3ml/h。

完整的测压装置IBP护理要点

1、动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内。

2、换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测定数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致。

3、为保证动脉测压管的通畅应用1%肝素盐水定时冲洗，加压气袋的压力要大于mmHg.

4、当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。处理：揭开皮肤保护膜，若有打折调至正常，若有堵塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜。

5、动脉测压管内严禁进气，应定时检查管道内有无气泡.

6、定时观察穿刺肢体的血运情况（肢体有无肿胀、颜色、温度异常、局部不宜包扎过紧，以免发生肢端坏死）。

7、为了防止感染，每次抽血标本时，严格无菌操作。

8、保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。

9、当病人病情平稳后，不需要测压时应及早拔除测压管，拔管时局部压迫10分钟，观察无渗血时，用无菌纱布及弹力绷带加压包扎。

10、拔除的动脉测压管应放入医疗垃圾袋内。

并发症出血、局部血肿

01

预防：

1、熟练操作，尽量做到一次穿刺成功，凝血功能差的患者适当加压包扎穿刺部位，如无效应及时拔除留置针，减少出血。

2、管道要保持连接紧密，无漏气、漏液，定时检查，宜使用透明贴膜固定留置针，以便观察穿刺部位情况。

3、护士应了解患者的凝血功能，凝血机制正常的患者，用低分子肝素代替普通肝素液持续冲洗动脉留置导管，对于低凝患者，应根据情况降低肝素稀释液的浓度，减少其不良反应。

4、对不配合或烦躁患者可酌情使用镇静药，约束肢体，防止管道意外拔出而出血。

02

处理：

1、穿刺失败，则按压足够时间

2、防止管道移位或意外拔除，拔除管道后，局部按压15min，随后用纱布和宽胶布加压覆盖30min。

3、每15min观察穿刺部位是否有新鲜血液渗出，持续观察6h，对渗血严重的要及时报告医生。

4、对拔管后出血的患者，若有凝血功能障碍和肝素盐水应用，应采取局部加压包扎，注意观察肢体远端血液循环状况，并将肝素盐水改为生理盐水冲洗管道。

导管滑脱

01

预防：

1、桡动脉置管后须妥善固定肢体，尤其是交接班时一定要交代清楚，防止患者在全麻苏醒前躁动不安，对于神志不清者或躁动不安的患者应给予制动。

2、穿刺套管和连接管应妥善固定，连接紧密，遇有躁动/不配合、不能有效沟通的患者，应通知医生，遵医嘱给予镇静剂，适当约束穿刺部位肢体，约束带应尽量避开置管位置，以防约束带摩擦致管道滑出。

3、薄膜加胶布妥善固定管道，皮肤穿刺进针处须用透明贴膜覆盖，便于观察，穿刺部位潮湿、渗液、透明膜粘性下降时及时更换贴膜，更换时应双人协助进行。

02

处理：

1、如发现固定导管的缝线松动，应及时给予重新固定。

2、导管不全滑脱，确定还在动脉管内，可继续使用，否则拔除并按压置管处15min以上，并加压包扎30min。

3、置管处若有血肿，严禁揉擦，将患肢抬高，观察末梢循环。

4、对仍有动态血压监测要求的患者，则于另一肢体重新置管。

局部感染

01

预防：

1、严格执行无菌操作技术，局部严格消毒。

2、保证动脉测压管无菌，保持创面清洁，穿刺部位用碘酒、酒精消毒，并用无菌透明部位贴膜覆盖，防止污染。

3、留置期间每天更换穿刺处敷料和冲洗管道，如有渗血要随时更换敷料。

4、尽量减少测压管的置管时间，当循环及呼吸功能相对稳定时，尽早拔管，缩短置管时间，减少感染机会。

02

处理：

1、密切观察穿刺周围皮肤情况，每日监测体温、血象变化，如有渗液、出血，立即更换贴膜。

2、患者患肢局部出现红、肿、胀、痛等症状时，及时拔除动脉留置针，用庆大霉素湿敷患处，每日2次，或局部用50%硫酸镁加维生素B12持续湿敷6h，症状未解除可延长湿敷时间。

3、局部有皮肤污染时应更换测压部位。

4、怀疑导管感染，做相应导管头端培养和血培养，合理使用抗生素。

导管堵塞

01

预防：

1、穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔，采血后冲洗管道要及时，三通连接要牢固，劣质导管一律不用。

2、经常检查管道，勿打折、扭曲，保持管道通畅。

3、及时在穿刺部位连接肝素盐水冲洗管道，用完后及时更换，每小时检查1次管道是否通畅。

4、密切观察监护仪上的动脉波形变化，波形异常时，检查管道是否折叠、堵塞，有无气泡，冲洗管道并调零后仍无改善，应通知医生。

02

处理：

1、测压管腔堵塞时，及时查找原因，是否折叠、扭曲，用抽吸法疏通，可用肝素盐水试冲洗，边冲边回抽，将血块吸出，若仍不能恢复通畅，则应拔除套管。

2、发现有回血可快速冲洗管道，但如发现有血栓形成则禁止冲洗，应及时拔管冲洗。

3、通过动脉测压装置进行采血时，及时冲管，冲洗速度亦不可过快。

动脉栓塞、肢体坏死

01

预防：

1、只有Alln’s试验阴性者才能进行动脉穿刺置管，置管后，肢体放于舒适的位置，每小时协助患者活动1次，清醒患者鼓励放置于功能位置。

2、拧紧所有接头，确保开关无空气，避免增加开关和延长管道，保持冲洗液袋充分填满，定期轻弹、冲洗管道和开关，以消除从冲洗液中逸出的微小气泡，拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h，在测压、取血或调试零点等过程中，严防进入气体发生动脉气栓。

3、测压管道用肝素盐水冲洗，测压完成后，应及时滴入低剂量肝素，以防血液凝固和回血。

4、观察动脉穿刺部位远端皮肤颜色和温度，是否有缺血征象，若发生液体外渗，穿刺部位红肿发白或发绀变凉应立即拔除，并用50%硫酸镁湿敷红肿处，冲洗管道，调零后仍无改善，应通知医生。

02

处理：

1、如遇输液不畅、疑有管道堵塞时，严禁强行冲管，可反复回抽，沿导管的走向逆行持续揉摩，边回抽边揉摩，直致将导管内血栓条抽出，再用生理盐水接导管口，回抽血液，观察判断针管内确无凝血块，则可继续保留导管，否则拔除导管，以防血块堵塞。

2、对导管内血栓明确者，即应拔除导管，行溶栓治疗，尿激酶可用于导管血栓性堵塞。

3、拔管后局部加压包扎，包扎时应注意观察肢体远端血液循环状况，如出现末梢血运不良，提示包扎过紧，应适当给予放松，如患者有凝血功能异常时，应调整肝素液剂量和浓度。

4、及时了解患肢肿胀的原因，如是静脉回流受阻应抬高肢体30度，并垫一小枕，清醒患者鼓励放置于功能位置，如肢体肿胀无原因解释时应通知医生尽早拔管，严密观察肢体循环，防止动脉血栓形成。

有创血压监测

小小穿刺针，实时报血压

有创动脉血压监测是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。临床使用过程中优势突出：

1、保证动脉压力监测为持续的动态变化过程，可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠；

2、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的变化；

3、导管端可以采集动脉血气标本，减少患者痛苦。

动脉压监测的穿刺部位有：桡动脉、足背动脉、股动脉、肱动脉、腋动脉、颈内动脉。挠动脉位置表浅，容易固定，并发症少，是临床常用动脉压监测穿刺部位。

挠动脉血压监测的流程及护理

1、置管前评估Alln试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应：压迫患者的桡动脉与尺动脉，要求患者反复握拳直至手掌发白，检查者松开患者的桡动脉或尺动脉，观察患者手部循环及颜色恢复情况，手部颜色在6秒钟之内恢复，证明尺动脉供血良好，对另一动脉重复相同检查。

对于昏迷者,使用改良式的Alln试验：利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉博波和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉,波形和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,即为正常，表明尺动脉供血良好。Alln试验流程图

2、穿刺过程动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行超声下桡动脉穿刺置管。密切观察术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时的的拔管。穿刺失败要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5分钟以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎30分钟解除。

超声下桡动脉穿刺

3、连接固定妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲，校对零点，换能器的高度应于心脏在同一水平；采用换能器测压，应定期对测压仪校验；保证测压管道的各个接头连接紧密，各个三通保持良好性能，确保管路通畅，加压装置压力在mmHg。

加压装置

有创动脉压监测管路连接

4、导管冲洗肝素盐水持续冲洗测压管道，每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血；管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。

5、预防感染所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行；如患者出现高寒战，应及时寻找感染源，必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断；置管时间一般不应超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。

做好维护避免感染

任何治疗操作有其重要的意义，随之而来的是并发症的发生，临床护士的全面评估及观察护理，是降低并发症发生的关键，做好挠动脉血压监测前后的护理评估及监测实现小小穿刺针，实时报血压。

重症心衰有创血流动力学监测1

心力衰竭

心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。

—《中国心力衰竭诊断和治疗指南》

2难治性终末期心衰

1.静息时或轻度用力就有呼吸困难及/或疲乏的重度心衰症状（NYHAIII、V级）；

2.静息时出现液体潴留（肺部及/或全身充血，外周水肿）及/或心输出量降低（外周低灌注）；

3.由如下至少1项所证实的严重心功能不全的客观证据：

A.LVEF30%

B.假性正常或限制性二尖瓣流入频谱

C.经肺动脉导管测定平均PCWP16mmHg及/或RAP12mmHg

D.在没有非心脏原因的情况下，BNP或NT-proBNP血浆水平升高

4.由如下之一显示功能能力严重受损：

A.不能运动

B.6分钟步行距离≤m

C.峰值VO2耗12to14mL/kg/min

5.在过去6个月内≥1次的心衰住院史；

6.尽管“力图优化”包括利尿剂和GDMT在内的治疗，除非耐受性差或有禁忌，但先前的特征依旧，如有指征可用CRT。

3

血流动力学监测

定义：血流动力学监测(hmodynamicmonitoring)是指依据物理学定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析。

意义：了解病情发展、指导临床治疗。

目的：鉴别血流动力学异常的病因、监测氧合情况、观察对治疗的反应。

无创性血流动力学监测：心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、无创心排量。

有创性血流动力学监测：有创动脉血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、PICCO监测。

4有创动脉血压监测

定义：经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。早期的水银或弹簧血压计直接测压只能测出平均动脉压（MAP），而目前应用的压力换能器可直接显示SBP、DBP和MAP。

优点：对血管痉挛、休克、体外循环的病人测压结果更可靠。

缺点：血肿、血栓等。

适应症：各类危重患者和复杂的大手术及有大出血的手术、体外循环心内直视手术、需行低温和控制性降压的手术、严重低血压、休克等需反复测量血压的手术、需反复采动脉血样作血气分析的患者、需用血管扩张药或收缩药治疗的患者、呼吸心搏骤停后复苏的患者。

测压途径：

桡动脉：为首选（在桡动脉穿刺前一般需行Alln试验：正常5-7s，平均3s，8-15s可疑，15s供血不足，一般7s为试验阳性不宜选桡动脉穿刺）。

肱动脉：外侧肱二头肌肌腱，内侧正中神经，与远端尺、桡动脉间有侧枝循

环，其阻塞可影响前臂和手部的血供。

尺动脉；

足背动脉；

股动脉；

测压方法：动脉穿刺插管术。

器材与仪器：套管针、测压装置（测压管道系统、肝素液、测压仪、感应装置和显示器）。

动脉压波形：

1、正常动脉压波形：正常动脉压波形包括收缩相和舒张相。主动脉瓣开放和左心室快速射血入主动脉时为收缩相，动脉压波急骤上升至顶峰，即收缩压。血流经主动脉到周围动脉，压力波下降，主动脉瓣关闭，直至下一次收缩开始，波形下降至基线为舒张相，最低点即舒张压。动脉压波下降支出现的切迹称为重搏切迹。

2、异常动脉波形：

圆钝波：波幅中等度降低，上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显，见于心肌收缩功能低落或血容量不足。

不规则波：波幅大小不等，早搏波的压力低平，见于心律失常。

高尖波：波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低，脉压宽，见于高血压及主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣狭窄者，下降支缓慢及坡度较大，舒张压偏高。

低平波：上升和下降支缓慢，波幅低平，见于低血压休克和低心排综合征。

中心静脉压监测

定义：中心静脉压（CVP）指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标，与血容量、静脉张力和右心功能有关。

中心静脉压组成：①右心室充盈压；②静脉内壁压即静脉内容量产生的压力；③静脉外壁压，即静脉收缩压和张力；④静脉毛细血管压。

目的：提供适当的充盈压以保证心排出量。由于心排出量不能常规测定，临床工作中常依据动脉压的高低、脉压大小、尿量及临床症状、体征结合中心静脉压变化对病情做出判断，指导治疗。

适应证：严重创伤及各类休克及急性循环衰竭等重症患者、各类大中手术，尤其是心血管及头颅和腹部大手术、需长期输液或完全胃肠外营养治疗的患者、需接受大量或快速输液的患者。

临床意义：CVP正常值为5~12cmH2O，临床上常依据中心静脉压的变化来估计患者的血流动力学状况。中心静脉压的高低取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素，其中尤以静脉回流与右心室排血量之间的平衡关系最为重要。CVP2~5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足；CVP＞15~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。

肺动脉压监测

漂浮导管（Swan-Gans导管）能够迅速地进行各种血流动力学监测。由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（PAP），在肺小动脉楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压（PAWP，又名肺毛细血管楔压，PCWP）。PAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标，由于中心静脉压不能反映左心功能，所以，当患者存在左心功能不全时进行PAP和PAWP监测是很有必要的。

适应症：ARDS患者的诊治，利于指导药物治疗及评估效果和预后、低血容量性休克患者的扩容监测、指导与评价血管活性药物治疗时的效果、急性心肌梗死（PAWP与左心衰的X线变化有良好的相关性可估计预后）、区别心源性和非心源性肺水肿（正常时血浆胶体渗透压与PAWP之差10-18mmHg。当差值为4-8mmHg时就有可能发生心源性肺水肿，当差值4mmHg时可免之。心源性肺水肿一般：PCWP≥12mmHg，而非心源性肺水肿一般PCWP≤12mmHg）。

禁忌证：

1、绝对禁忌症：

三尖瓣或肺动脉瓣狭窄：PAV不易通过狭窄的瓣膜，即使偶尔通过狭窄部位，也可加重阻碍血流通过。

右心房或右心室内肿块（肿瘤或血栓形成）：插管时不慎，可致肿块脱落而引起肺栓塞或阵发性栓塞。

法洛四联症：右心室流出道十分敏感，PAC通过肺动脉时，常可诱发右心室漏斗部痉挛而使发绀加重。

2、相对禁忌症：

严重心律失常：正常情况下，PAC置管时，常可诱发一过性房性或室性心律失常，因此手术患者伴有心律失常时，插管过程中可引起严重心律失常。此类患者是否选用PAC，需权衡利弊。

凝血障碍：经大静脉穿刺插管时，可能会发生出血、血肿。因此患者伴凝血异常者，应慎用。

近期置起搏导管者：施行PAC插管或拔管时不慎，可将起搏导线脱落。

右心房压力(RAP)

1、压力曲线：窦性心律时RA压力曲线包括a波、c波、v波，a波反映心房收缩；c波为三尖瓣关闭的回波；v波反映心房充盈、心室舒张(注：在无三尖瓣反流的情况下，右心房的a波高度应较v波为高，且与RV的终末舒张压相似)。

2、正常值-1~+7mmHg，平均为4mmHg。

3、临床意义：反映静脉血容量和静脉血管床的张力，右心室充盈和排空情况，以及右心室舒张期的顺应性。

4、异常波形：平均压升高，表示容量负荷过重、右心衰、三尖瓣狭窄或反流、肺动脉高压；平均压下降，表示低血容量或换能器零点过高；a波升高，心室充盈阻力升高，表示三尖瓣狭窄、右心功能降低、肺动脉狭窄、肺高压；a波下降，表示房颤、房扑、交界性心律；v波升高，表示三尖瓣反流、右心室引起的反流；a波和v波均升高，表示心脏压塞、限制性心包炎。

右室压（RVP）

1、压力曲线：典型右心室压力图形呈圆锥形，心室收缩时，曲线形成高峰，即在心电图显示R波后数毫秒压力开始上升，至T波出现后达到最低点，且早期舒张压较舒张终末压为低。

2、正常值：收缩压为15-25mmHg，舒张压为0-8mmHg。

(注：1：收缩压，2：舒张压)

3、异常波形：收缩压升高表示肺动脉高压(狭窄)、肺动脉瓣狭窄、肺血管阻力升高；收缩压下降表示低血容量、心源性休克或心包填塞；舒张压升高表示高血容量、充血性心力衰竭、心包填塞或期前收缩；舒张压下降表示低血容量。

肺动脉压（PAP）

1、压力曲线：近似于三角形，在其降支上有一重搏切迹，可协助辨认。

2、正常值：收缩压为15~25mmHg；舒张末压为8~15mmHg；平均压为10~20mmHg。

(注：1：收缩压，2：舒张压)

3、临床意义：代表右心室收缩产生的收缩期压力，反映肺小动脉和肺毛细血管床的流量或梗阻情况。

4、异常波形：收缩压上升提示肺脏疾病、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄或反流、左心衰、血流增多、左向右分流；收缩压下降提示低血容量、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣狭窄。

肺毛细血管楔压（PCWP）

1、压力曲线：与右心房压相近，a波反映心房收缩，v波反映心房充盈，心室舒张期压力平均高度低于肺动脉压平均高度，但其低压经常高于右心房。

2、正常值：平均压6~12mmHg。

3、临床意义：

反映肺部的循环状态：在通常的呼吸和循环下，PCWP基本上与肺静脉压力一致；

肺毛细血管楔压的正确和连续观测是判断肺充血及其程度较有价值的指标；

肺毛细血管楔压与左心房平均压密切相关，一般不高于后者1~2mmHg；

如无肺血管阻力升高，且无左心室功能异常，则肺动脉舒张终末压就与肺毛细血管楔压平均左心房压及左室舒张终末压非常接近；

若Swan-Gans导管气囊破裂，可以应用肺动脉舒张终末压作为肺毛细血管楔压的近似值；4、异常波形：平均压下降表示低血容量或换能器零点过高；平均压升高表示液体负荷过重、左心衰、二尖瓣狭窄或反流、主动脉瓣狭或反流、心肌梗死；a波上升表示二尖瓣狭窄；a波降低表示房颤、房扑或交界性心律；v波上升表示二尖瓣反流、左心衰引起的反流或室间隔缺损；a波和v波均↑：表示心包填塞、限制性心包炎、液体负荷过重或左心衰。

5

心排出量（CO）

指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左右心室的排出量基本相等。正常值5.0～6.0L/min，CO反映心泵功能的重要指标，其受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素的影响，对评价病人心功能具有重要意义。根据Starling曲线，CO对于补液、输血和心血管药物治疗有指导意义，也可通过CO计算其他血流动力学参数，如心脏指数、每搏量等。

心排出量（CO）的测定方法：

无创心输出量的测定：心动超声多普勒测定、经食道超声多普勒法、经气管超声多普勒法。

有创心输出量的测定：

原理：组织释放或摄取一种物质是通过血流实现的，该物质的静脉和动脉浓度存在差值。

方法：热稀释法、连续热稀释法。

心输出量（CO）和心指数（CI）：

心输出量(CO)：即心脏每分钟射血的总量(L/min)，正常值为5.0～6.0L/min。　

临床上常采用心脏指数来估价心脏的泵功能：心脏指数＝心输出量／体表面积，正常心脏指数是2.8～3.6L／（min·m2），指数在2.0～2.2L／(min·m2)以下，临床将出现心功能低下，若心脏指数达1.8～2.0，则可出现休克。

6PAC临床价值的争议

PAC无证据改善预后

Sandham等，例高危手术病人，比较PAC与中心静脉导管，住院时间、死亡率以及器官功能不全的发生率无差异。

NHLI，ARDS协作组，比较漂浮导管与中心静脉导管对ARDS患者进行液体管理，两者之间无显著差异。

7

PICCO监测

定义：PICCO（PlusIndicatorContinuousCardiacOutput），即脉搏指导持续心排出量监测，它是经肺热稀释方法和动脉脉搏轮廓分析法的综合来对血液动力学和容量进行监护管理。

意义：PICCO在大动脉（通常是主动脉）内测量温度—时间变化曲线，因而可测量全心相关参数，而不仅以右心代表全心；更为重要的是其所测量的全心舒张末期容积（GEDV）、胸腔内血容积（ITBV）能更充分反映心脏前负荷的变化，避免了以往以中心静脉压（CVP）、肺动脉阻塞压（PAOP）等压力代容积，不能预测扩容反应的缺陷。

工作原理：置入1根中心静脉导管和1根股动脉导管，用温度指示剂注入中心静脉后，分布于胸腔内各个腔室，根据股动脉测得温度衰减曲线，即可得出各个腔室容量的分布情况。测量从中心静脉注入一定量冰盐水，容积和温度很快弥散至心脏及肺内，当动脉热敏探头探测到热量信号时，即可识别温度差并汇成曲线，计算机自行对该曲线进行分析得出一基本参数，并结合PICCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数，每搏心输出量、心脏指数、动脉压、血管外肺水等。

获得的主要参数：

我们能得到哪些有用信息?

胸腔内血容积（ITBV）和全心舒张末期容积（GEDV）不会受机械通气的影响而产生错误，在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，远比心脏充盈压CVP+PCWP以及右心室舒张末期容积更强；

经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数（GEF），在一定程度上反映了心肌收缩功能（GEF=4XSV/GEDV）；

血管外肺水（EVLW）已被证实与ARDS的严重程度、病人机械通气的天数、住ICU的时间及死亡率明确相关，其评估肺水肿远远优于胸部X线；

肺血管通透性指数（PVPI）一定程度上反映了肺水肿形成的原因（区分静水压型和通透性肺水肿，PVPI=EVLW/PBV）。

《ACCF/AHAGuidlinforthManagmntofHartFailur》

《中国心力衰竭诊断和治疗指南》

慢性心衰患者的临床评估：有创性血液动力学检查：主要用于严重威胁生命，对治疗反应差的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。

急性心衰的血液动力学监测：

1、适应证：适用于血液动力学状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿(或)心原性休克患者。

2、主要方法：

右心导管：适用于：①患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心内充盈压力情况(I类，c级)。②急性心衰患者在标准治疗的情况下仍持续有症状伴有以下情况之一者：容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，收缩压持续低下，肾功能进行性恶化，需静脉血管活性药物维持，考虑机械辅助循环或心脏移植(IIa类，C级)

外周动脉插管(Ⅱa类，B级)：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查；

肺动脉插管(1Ia类，B级)：不常规应用。

3、注意事项：

在二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流、肺动脉闭塞病变，以及左心室顺应性不良等情况下，肺毛细血管楔压往往不能准确反映左心室舒张末压。对于伴严重三尖瓣反流的患者，热稀释法测定心输出量不可靠，避免插入导管的各种并发症如感染等。

END无创连续血压监测（CNAP）与有创动脉血压监测（IBP）比较，CNAP监测结果高度准确

导读：该研究通过在围术期同时采用无创连续血压监测（CNAP）和有创连续血压监测（IBP）方法实时监测病人的连续血压，通过将二者的监测结果进行对比，从而评估CNAP监测结果的准确性。根据二者的监测结果进行血压波形图、血压变化趋势、统计学方法的对比分析，得出结论：临床验证说明CNAP的监测结果与IBP结果是一致的，均可以监测病人的每搏连续血压，而且CNAP监测结果高度准确，具有很好的临床适用性。

原文献：Sackl-PitschE.,Continuousnon-invasivartrialprssurshowshighaccuracyin 　　来自奥地利和德国的具有代表性的调查结果显示：82%的外科住院手术采用无创间隔式血压监测，而且这一部分中25%的病例，特别是一些可预测的血流动力学不稳定的病人和需要有创测压的病人也还是采用无创间隔式测压方法。鉴于以上的实际情况，美国麻醉医师协会（ASA）推荐指南特别要求：无论病人是否需要反复的血气分析，都必须进行连续的血压监测。

　　而剩余的18%的外科住院手术则采用有创的血压监测，其主要针对性地用于可预测的心血管系统不稳定的病人。但是，在这18%的有创血压监测病例中，其中26%的病例进行有创插管仅仅是为了实现连续血压监测（并没有血气分析的需要）。对于这一部分的病人来说，有创血压监测是一个费时、费钱的方法，既导致病人痛苦，又存在感染风险。因此，如果有可能，须采用无创监测来取代有创监测。

　　大量的研究结果均证实了围术期连续血压监测的重要性：外科手术过程中，由于使用上臂袖带间隔测压，20%以上的低血压未被发现，另外20%的低血压发现被延迟。这样的监测结果将会阻碍临床的及时处理，甚至会影响血流动力学的全面监测，无创间隔式血压测量方法并不能满足临床监测的需求。

　　因此，这里看似存在一个矛盾：一方面临床大量的病例需要进行连续的血压监测，而另一方面可以实现连续血压监测的有创动脉内置管监测方法由于有创的局限性（对病人身体额外创伤、操作要求高）和相关风险，在实际临床中仅适用于少数病人，在多数情况下，麻醉医师更倾向于使用安全、无风险的方法（例如无创方法）来实现连续的血压监测。最新的无创监测技术--每搏/即时/连续无创血压监测系统CNAP正好可以完美地解决这种矛盾。CNAP的出现可以为麻醉医生提供一种最佳的血压监测方案：既能够实现连续血压监测，又不必承担动脉内置管会引发的不合理风险和额外负担。

2研究目的

　　本文的研究目的是在围术期同时使用连续无创血压监测（CNAP）和连续有创血压监测（IBP）进行对比，评估CNAP监测结果的准确性。

3研究方法

　　本次研究的所有病人均同时采用有创血压监测和CNAP无创连续血压监测两种方法（有创血压监测采用美国爱德华EdwardsLifScincsPrssurMonitoringSt；CNAP使用奥地利CNSystms公司生产的CNAPMonitori）。15例手术病人，其中7名女性，8名男性，年龄从33岁到82岁，平均年龄71岁，ASA分级为I-III级（I级1例，II级12例，III级2例）。

　　CNAP是一个完美的无创监测方案，双指套传感器测得相对血压变化，然后根据整体化的上臂袖带装置的初始读数转换为肱动脉绝对血压值。在这个测量对比中，如图一所示，涉及三个测量位置（CNAP指套、CNAP上臂袖带和IBP的导管），不同生理测量点的血压基础值和波形存在差异，这也说明CNAP和IBP的监测存在系统差值。当CNAP与IBP血压读数进行对比时需要考虑这个事实。

图一：在①肱动脉，②桡动脉，③信号采集点

三处的血压波形和幅度不同，因此三者之间存在基础差值。

　　FDA推荐的美国医疗器械监测协会AAMI-SP10也充分地报告了间接血压测量（NBP）和IBP的差异。通过对例病人进行统计分析得出结果：IBP测压和NBP测压的收缩压平均差值为0.8-13.4mmHg，标准差（SD）为0-13.0mmHg；舒张压平均差值为0.8-18.0mmHg，标准差（SD）为0-10.2mmHg。

4研究结果说明

4.1血压波形图对比

　　图二为CNAP血压波形和IBP血压波形的直接对比，第一张图是在血压稳定状况下的一段记录，同时对比了CNAP和IBP的波形图。箭头朝上表示血压呈上升趋势，箭头朝下表示血压呈下降趋势，反映不同血容量体积状况。第二张图显示的是在围术期病人血压变化过程中，CNAP和IBP波形图对比。

　　该研究结果说明，CNAP与IBP的动脉压力波形相关性良好；而且，无论是血压稳定的情况还是血压波动的情况下，CNAP与IBP相关性均表现良好。

图二：围术期CNAP波形图（实线）与IBP波形图（虚线）趋势一致

4.2血压的变化趋势对比

　　如图三，在一例时长约25分钟的整形外科手术中病人出现了短暂的血压波动，我们清晰地观察到CNAP显示了与IBP一致的血压变化趋势，并且CNAP与IBP的血压差值在NBP和IBP的系统差值内。

　　CNAP与IBP的动脉压力波形图和趋势图比较结果表明，CNAP与IBP一样能够即时发现血压的快速波动和变化，CNAP监测与IBP监测方法一样具有高度的准确性。

图三：在时长约25分钟的麻醉过程中，分别比较CNAP（实线）

和IBP（虚线）的收缩压、舒张压、平均动脉压的趋势

4.3监测数据的箱线图对比分析

　　如图四所示，用箱线图分析CNAP和IBP所监测15个病人的平均动脉压差值的分布情况。箱线图分析结果显示，CNAP的监测结果是非常可靠的：CNAP与IBP的监测结果对比，二者之间的差值平均值和标准差与FDA推荐的系统差值是一致的。

图四：箱线图分析显示CNAP和IBP所监测的15例病人平均动脉压差值；箱线图纳入了排在中位50%的数据，水平线为中位数；箱线图的上沿线和下沿线分别为上四分位数（75%）和下四分位数（25%）；垂直线两端包含了排位在5%-95%范围内的平均动脉压差值

4.4散点图对比分析

　　对15例病人监测所得的组数据分别计算CNAP与IBP的平均动脉压差值，绘制散点图，结果如图五所示。根据分析结果可知，CNAP和IBP两者监测结果的血压差值并未随着血压值（平均绝对值）增大而增大（或减小），这两种监测方法的血压差值在全程监测过程中是相同的。对比CNAP和IBP，CNAP监测的血压数据也不会在高血压和低血压区域出现偏离，这也说明CNAP在手术全程中的监测结果均是准确可靠的。

　　表一所示CNAP和IBP的平均差值和标准差在二者基础系统差值的范围内，并且量化说明了CNAP与IBP比较，数据准确度高，具有高效的临床适用性。

图五：所有已监测数据点的平均动脉压差值（CNAPvs.IBP,n=）散点图（mmHg）

表一：CNAP与IBP所监测个体的收缩压差值、舒张压差值和平均动脉压差值，并计算出个体和总体血压差值的平均值和标准差（mmHg）

5小结及展望

　　本研究结果证明，与IBP比较，CNAP监测结果高度准确，也具有很好的临床适用性。CNAP如同无创血压监测的“金标准”—上臂袖带间隔测压（NBP）一样，能够无创、准确地监测病人的血压；而且临床验证说明CNAP的监测结果与IBP的监测结果是一致的，可以监测病人的每搏连续血压。因此，CNAP是一种最佳的血压监测方案：既能够实现每搏连续的血压监测，又不必承担动脉内置管会引发的不合理风险和额外负担，满足麻醉医师的临床监测需求，保障病人的安全，将能够广泛地应用于临床。

有创血压、无创血压比较，很有意思的总结！

1、有创血压监测与无创血压监测的比较？

有创血压测量值＞无创血压测量值。据对比观察，收缩压在mmHg-mmHg，两者结果相仿；超过或低于此范围就有差别。一般认为，对于血压正常者来说，有创法测得的动脉压比无创法略高，收缩压常常会高出5mmHg～20mmHg。对20例进行有创血压测量的成人进行了对比研究，结果显示有创血压值高于无创血压值，而且收缩压差异较大，与年龄相关性小，而舒张压的差异与年龄有关，年龄越大差异越小。

休克、低血压和低体温病人有创血压和无创血压的比较?

有创血压测量值＜无创血压测量值。（类似蓄水池的作用）在休克、低血压和低体温时，由于血管收缩，有创血压与无创血压值的差别较5mmHg-20mmHg还会增加。但在实际的临床应用中监测所得的结果却与理论不符，年Campbll在对危重病人特别是休克状态的病人的研究中发现无创血压可能提供不可靠的、较高的血压值，而有创血压监测能准确的反映病人的血压状态；年宋林萍等在97例休克病人有创血压与无创血压监测的相关性研究中也得出了无创血压值高于有创血压值的结论，这是因为在行无创血压监测时，由于袖带充气加压，通过肌肉组织将血管压闭，此时压闭血管近心端，血容量逐渐增多，相当于一个蓄水池的作用。当放气时，外加压强逐渐降低，当降至内外压强相等时，积聚的血液在心脏收缩时冲过压闭的血管，引起血管外部的压强增大，产生较高的无创血压值。年任春霞等l对心内直视术后30例病人的有创血压与无创血压进行了24h监测，对比研究发现在心脏术后8h内有创收缩压比无创收缩压低，而有创血压可更准确地反映病人的低血压状态。在心脏术后8h后有创血压值与无创血压值的差异无统计学意义，此时有创血压监测和无创血压监测具有同样的临床价值，所以，可以用无创血压监测替代有创血压监测，减少有创血压监测给病人带来的不适和并发症。

3、高血压及高血压危象病人有创血压与无创血压的比较？

有创收缩压测量值＞无创收缩压测量值。年邹春莉等对20例未进行治疗的Ⅱ级、Ⅲ级高血压病人进行对比研究，发现有创收缩压较无创收缩压高10mmHg，有明显动脉硬化者这种差距更大，可达30nmuqg；两法测得的舒张压非常接近，差异无显著性意义，这是因为在正常人中血压压力波传导有返折现象。在高血压病人多有动脉弹性减退，血压压力波传导的返折现象减小，两种监测方法之间的误差减小，因此无创法可反映真实情况。同年邹春莉等又对28例高血压危象病人进行了对比研究，发现在高血压危象病人中无创收缩压约低估了18mmHg，对于血压更高者，这种差别更大。两法测得的舒张压差异无显著性意义，因为对于高血压危象病人动脉弹性显著减退，返折现象大大减小，再加上舒张压比收缩压显著低，血流流速的动能较小，所以无创法测得的血管壁的侧压与有创法测得的端压接近。这一结果提示，用汞柱式血压计测量来判断高血压危象病人的收缩压要慎重，因为此时测得的收缩压比实际值要低，可能错误地低估病情，还可能误判治疗效果，延误病情。

4、有创血压、无创血压测量值的分析？

①对于高血压组和血压正常组，收缩压和舒张压的ABP（有创血压）均高于NBP（无创血压）,可能是由于ABP（血管弹性势能+动能）值不仅包括血液的净水压,还包括血流的动能转化的动压力,而且血压越高,动压力越大。而NBP（弹性势能-皮肤皮下组织衰减）的值不包括动压力,且动脉搏动的声强通过皮下组织时或多或少会有所衰减,因此其值往往小于ABP。

②对于休克组NBP明显大于ABP,这可能是由于血压偏低的时候动脉搏动信号减弱,袖带反复充气校正而造成局部血流积聚的缘故（蓄水池作用）,这时血流的动压力很小,基本可以忽略不计。

无创血压与有创血压差值较大时，你更相信哪个？有创监测有创血压监测具有不受人工加压、减压、袖带宽度及松紧等外界因素的影响，准确及时直观，且便于做动脉血气分析等优点，被认为是围手术及休克期间血压测量的金标准。但是目前，无创方法仍是临床最常用的血压测量方法，然而某些情况下，无创血压与有创血压之间误差较大，影响病情的判断及治疗，今天我们谈谈有创血压和无创血压这俩个的不同点熟悉的陌生人—你知道无创血压是如何测出来的吗？无创血压检测方法主要有柯氏音法、振荡法和动脉传递时间法多参数监护仪无创血压测量方法一般是采用振荡法，其原理如下：利用捆绑在手臂上的袖带，通过充气泵向袖带充气以阻断血管中脉动的传播，达到一定压力(一般为~kPa)开始放气，当气压到一定程度，血流就能通过血管，且有一定的振荡波，逐渐放气，振荡波越来越大，再放气由于袖带与手臂的接触越来越松，因此压力传感器所检测到的压力及波动也就越来越小，压力传感器能实时检测到袖带内的压力及波动，我们假设选择波动最大的时刻为参考点，以这点为基础，向前寻找是峰值0.45的波动点，这一点为高压(即收缩压)，向后寻找是峰值0.75的波动点，这一点所对应的压力为低压(即舒张压)，而波动最高的点所对应的压力为平均压。有创动脉血压检测即桡动脉穿刺的原理则是是将套管留置于周围动脉内直接测压的监测方法,能连续监测动脉收缩压、舒张压和平均动脉血压。有不同的原理决定了二者数值具有差异性有学者取ICU监测无创血压与有创血压的患者32例，采取自身对照的方法，同时监测患者有创血压及无创血压值，采集数据资料进行比较，并进行线性关系分析后，发现有创血压的收缩压及舒张压均高于无创血压值，差异均有统计学意义。影响无创血压正确测量的因素1手臂着衣厚度有研究表明：收缩压和舒张压每隔1层厚度小于0.5cm的衣物，测得的值均显著高于标准方法测得的血压值，收缩压平均差值为12.5mmHg，舒张压平均差值为8.3mmHg。2袖带的选用标准袖带宽度是影响无创血压监测准确性的另一个重要因素。不同臂围的患者应该选用不同尺寸的袖带来测量血压。这是由无创血压监测原理决定的。年美国心脏学会(AHA)的“血压测量建议”提出袖带宽度为上臂围46％时误差最小。在美国，常用的袖带型号有：小成年人型(宽长为12、22cm)、成年人型(16、30cm)、大成年人型(16、36cm)和成年人腿型(16、42cm)袖带。3不同体位血压测量的差异研究发现侧卧位时同侧上肢的血压与平卧位上肢的血压差异无统计学意义，而对侧上肢的血压则较平卧位低，差异有统计学意义。影响有创血压正确测量的因素1测量部位研究显示动脉收缩压从主动脉、肱动脉至桡动脉逐渐升高，舒张压逐渐降低。主要原因是动脉内径从主动脉到肱动脉逐渐减少，血管僵硬度逐渐增加，这些净效应使得血压折返波增大，从而导致不同部位测出不同的血压值。随着年龄的增加，主动脉僵硬度增加，60岁时中心与外周僵硬梯度趋于相等，此时外周与中心收缩压差别很小。2传感器的位置在数值上表现为传感器的位置每改变5cm血压值就会改变3mmHg～4mmHg。不同的患者也有可能导致无创血压和有创血压数值不同1休克患者无创血压收缩压与舒张压均较有创血压高研究表明休克患者无创血压测量的收缩压比有创血压测量的收缩压高(18_+5)mmHg，舒张压高(12_+3)mmHg，脉压差也高于有创血压测量的脉压差，且都有统计学意义，推测这种差异可能与休克时血流动力学变化有关。2肥胖患者有创血压收缩压较无创血压高，而舒张压较无创血压低有研究人员将位患者分为4组，分别为偏瘦组、超重组、I～Ⅱ级肥胖组、Ⅲ级肥胖组，并将其IBP的收缩压与NIBP相比较得出4组患者的IBP收缩压分别较NIBP高了7、8、10、9mmHg，而IBP的舒张压则较NIBP低，其值分别为9、10、4、4mmHg。3高血压患者有创血压收缩压较无创血压高，血压越高的患者，有创血压与无创血压之间的差值越大4外周血管病变患者相关研究发现有明显动脉硬化者的有创收缩压较无创收缩压高30mmHg，两法测得的舒张压非常接近，差异无统计学意义。无创有创不能互相替代，综合考虑更全面无创血压获得的是“点”血压，有创血压监测得到是“线”血压，在危重患者、休克患者、特大手术循环波动较大患者中，有创血压应当是首选的监测方法，但是也不能完全放弃无创血压监测，一旦有创血压由于受到个别干扰因素不准时，完全依赖有创血压也有可能作出错误的抉择，所以有条件的话，最好有创血压和无创血压同时监测，综合患者因素作出更准确的判断。有创血压监测以一、概念

经体表插入各种导管或监测探头到心脏或血管腔内直接测定血压的方法。与临床常见的无创血压监测相比，有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测数据。桡动脉、尺动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等为常见的动脉置管穿刺部位。目前桡动脉是有创血流动力学检测的首选途径，血压精确可靠，已被公认[1]。

以二、目的

1.直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值[2]。

2.可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。

3.患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。

4.反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。

以三、适应症

1.各类危重患者和复杂大手术及有大出血的手术；

2.休克循环直视手术；

3.低温治疗或需控制性降压的手术；

4.严重低血压、休克需反复测量血压的患者；

5.需反复采取动脉血标本做血气分析的患者；

6.需要应用血管活性药物的患者；

7.心肺复苏术后的患者；

8.选择性造影、动脉插管化疗时。

以四、禁忌症

1.穿刺部位或其附近存在感染。

2.凝血功能障碍；对已用抗凝剂患者，最好选用浅表且远端血管。

3.患有血管疾病的病人，如脉管炎等。

4.手术操作涉及同一部位。

5.ALLEN‘s试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。

以五、护理要点

1.严格遵循无菌操作原则，测压管路系统始终保持无菌状态，穿刺部位干燥、清洁，覆盖无菌透明膜，有渗血及时更换。

2.保持管路通畅，保证测压管的各个接头紧密连接妥善固定穿刺针、延长管及测压肢体，防止穿刺针及测压管脱落。

3.压力袋压力为mmHg[3]，最好持续冲洗，防止血液凝固。

4.采集血标本时，导管接头处充分消毒，然后用注射器将管道内液体全部抽出后弃去一部分血液取血以避免血液稀释影响检验结果。有研究[4]发现分别弃血2ml、3ml、4ml与直接外周采集动脉血的血气结果无差异,建议弃去2ml即可。

以六、并发症及预防

1.血栓形成和栓塞穿刺、监护、拔管后均可发生；需密切注意穿刺点的情况，及时更换渗血敷料，定时检查动脉测压管道的各个接头是否松动，管道内是否有气泡和血液，防止出血和空气栓塞，最好持续冲洗测压管道，防止血栓形成。一旦发现管道堵塞，及时抽出血栓，严禁推入引起动脉栓塞，若无法抽出，及时拔除导管。

2.感染有创动脉除监测血压外，还为临床频繁监测动脉血气提供便利。在测压系统抽取动脉血气时要严格消毒，防止污染，并及时冲洗管道。如管道外附有血迹，用无菌纱布消毒液清理干净；如有污染，须更换整个管道。测压系统应始终保持无菌状态。密切观察局部是否出现红、肿、热、痛等感染征象，如有异常及时通知医生。

3.肢体远端肿胀置管前需要行ALLEN‘s试验。导管留置过程定时观察肢体远端皮肤颜色、温度及血运情况，并与对侧肢体进行比较，股动脉置管还要观察足背动脉搏动情况，以防发生急性手部或下肢肢体缺血和急性腕管综合征及动静脉瘘。穿刺侧肢体禁止使用袖带监测无创压，防止肢体受压，减少肿胀发生。另外，应随时评估管路留置的必要性，及时拔除。拔除导管时严格消毒穿刺部位，以防局部感染和败血症发生。拔除测压导管有效按压至少10-15min，局部制动并加压包扎30min。股动脉置管及凝血机制相对差的患者，拔除导管处需要按压15-30min后加压包扎并同时用沙袋压迫6-8h，包扎期间注意观察局部有无出血、血肿及肢体远端循环情况[5]。

参考文献

1.魏芳.动脉置管的临床应用及护理进展[J].护理学杂志，,29（24）:85-86.

2.郭舒文苏巧芳张秀虹等.新生儿颞浅动脉置管监测血压的可行性研究[J].中华护理杂志，,52（9）：-.

3.潘瑛梅.有创动脉血压监测在ICU危重病人中的护理[J].中外医疗,,11：-.

4.曹岚,唐春炫.有创血压监测三种方式抽取动脉血标本血气结果比较研究[J].全科护理,,14(9):-.

5胡凯，王静，李娟等.肝移植术后早期双有创动脉血压的监测与护理[J].护理学杂志，,33（8）：13-15.

有创动脉血压监测在重症监护病房（ICU），应用无创动脉血压（NIBP）监测，对血流动力学稳定的患者提供了一些重要的生理参数，然而对血流动力学不稳定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，不能动态地、准确地反映患者实际的血压水平，必须进行有创动脉血压（IBP）监测。IBP是一个基础血流动力学参数，常用于指导临床治疗，尤其在危重病方面。

有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器，换能器将压力转换为电信号，经放大将压力波形、收缩压、舒张压以及平均动脉压显示在监护仪上的监测方法，能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据，同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做动脉血气分析。不受人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响。由冲洗装置和传感器组成。

适应于：各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术、体外循环心内直视术、需行低温和控制性降压的手术、严重低血压、休克等需反复测量血压的手术、需反复采取动脉血样作血气分析等测量的病人、需要持续应用血管活性药物者、呼吸心跳停止后复苏的病人、不能行无创测压者。

有创动脉穿刺技术及评分标准

有创动脉压监测适用于休克、重症疾病、严重的周围血管收缩、进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护、其他存在高危情况病人的监护。

一、基本知识点

1.重大手术：麻醉或手术期如体外循环下心内直视手术、大血管手术、脑膜瘤、嗜铬细胞瘤切除术，术中拟行控制性降压或需持续监测动脉血压者。

2.危重病人：如严重休克、心功能不全、严重高血压、心肌梗塞等血流动力学不稳定者。

3.需反复动脉采血者。

4.施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。

1.Allns试验阳性者。

2．周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。

3．有出血倾向者。

二、基本操作要求

1．了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。

2．如果部位需要，可先行局部备皮。

3．器械准备清洁盘，小切开包，穿刺针、导引导丝及动脉留置导管；0．4％枸橼酸钠生理盐水或肝素生理盐水冲洗液。加压装置。

首选桡动脉，其次为足背动脉、股动脉。

1.桡动脉：常用左侧。在腕部桡侧屈肌腱的外侧可清楚摸到搏动。施行桡动脉穿刺前应做Allns试验，判断尺动脉是否通畅，如尺动脉供血不良，则不宜作桡动脉穿刺测压。

Allns试验：

（1）患者举手握拳以驱血，同时压迫尺桡动脉；

（2）将手放下，自然伸开手掌；

（3）松开尺动脉，6秒内手掌色泽回复，指示尺动脉通畅，掌浅弓完好，8秒至15秒可疑，15秒钟以上说明尺动脉血供有障碍。

2.足背动脉：是胫前动脉的延续，在伸拇长肌腱外侧向下至足背部皮下。穿刺前需了解胫后动脉供血情况。即压迫足背动脉后，压迫拇趾甲数秒钟，使大拇趾变苍白，解除对趾甲的压迫，若颜色迅速变红，表示侧支循环良好。如侧支循环不佳，不宜行足背动脉穿刺置管。

3.股动脉：位于腹股沟韧带中点下，外侧是股神经，内侧是股静脉。

1.穿刺用具：

多采用聚四氯乙烯套管针，成人用20号、儿童用22号、新生儿用24号。股动脉等深部动脉可用18号长穿刺针或带引导钢丝的导管针。

2.插管技术：

（1）经皮穿刺置管（以桡动脉穿刺）为例：

1）病人仰卧，左上肢外展于托手驾上，腕部垫一纱布卷。

2）消毒铺巾，清醒病人可在腕横线桡动脉搏动表面用少量局部麻醉药浸润麻醉。

3）术者术者戴好帽子口罩，立于病人穿刺侧，戴无菌手套，用左手示指、中指摸清桡动脉搏动，右手持套管针，针干与皮肤呈30度角，针尖刺入动脉后有鲜红血液喷出，压低针干与皮肤呈10度角，将外套管置入血管腔内约2.5～3.5cm。

4）拨除内针，有明显搏动性血流自导管喷出，即可接测压延长管。

5）若针已穿透动脉后壁，可拨除内针，缓慢将外套管针退至血液喷出处，保持与血管行向一致，捻转推进导管，血流通畅则接测压延长管。

（2）直视穿刺插管：

1）遇有桡动脉搏动微弱、休克、低心排和经皮穿刺失败者。腕横线桡动脉搏动明显处作约1cm长纵切口。

2）显露动脉后在动脉下安置一根丝线。仅作远端血流阻断和牵引用。

3）直接用外套管穿刺针穿刺。

4）移除牵引线,缝合皮肤。

3.测压装置：

（1）弹簧血压表测压：

穿刺针与充满肝素盐水的动脉延长管、三通及血压表相连，可直接读取平均动脉压值。

（2）换能器测压：

将导管与换能器相连，换能器可将压力转换成电信号，经放大显示在监护仪上使压力波形、收缩压、舒张压和平均动脉压以数字形式显示。

主要并发症为血栓形成和动脉栓塞，其预防措施包括：

1.Alln`s试验阳性者应避免桡动脉穿刺置管；

2.注意严格无菌操作，以防感染；

3.一次穿刺失败，切勿反复穿刺，尽量减轻动脉损伤；

4.排尽空气；

5.发现血块应抽出，不可注入；

6.经常用肝素盐水冲洗；

7.穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成，发现血栓形成和远端肢体有缺血时，须立即拨除测压导管，必要时可手术探查，取出血块。

8．如抽出暗黑色血液表示误入静脉，应立即拔出，压迫穿刺点3～5分钟；

动脉穿刺技术评分标准

项目

内容

分值

扣分标准

扣分

适

应

症

4分

1.重大手术：麻醉或手术期如体外循环下心内直视手术、大血管手术、脑膜瘤、嗜铬细胞瘤切除术，术中拟行控制性降压或需持续监测动脉血压者。

1

口述漏一项扣1分

2.危重病人：如严重休克、心功能不全、严重高血压、心肌梗塞等血流动力学不稳定者。

1

口述漏一项扣1分

3.需反复动脉采血者。

1

口述漏一项扣1分

4.施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。

1

口述漏一项扣1分

禁

忌

证

3分

1.Allns试验阳性者。

1

口述漏一项扣2分

2．周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。

1

口述漏一项扣2分

3．有出血倾向者。

1

口述漏一项扣2分

术

前

准

备

10分

1．了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。

5

未与患者或家属沟通叩5分，沟通不佳，酌情扣分

2．如果部位需要，可先行局部备皮。

2

选股动脉未备皮，扣2分

3．器械准备清洁盘，小切开包，穿刺针、导引导丝及动脉留置导管；0．4％枸橼酸钠生理盐水或肝素生理盐水冲洗液。加压装置。

3

漏一项扣1分，扣完为止

操

作

方

法

75分

首选桡动脉，其次为足背动脉、股动脉。

3

口述漏一项扣1分

穿刺用具：多采用聚四氯乙烯套管针，成人用20号、儿童用22号、新生儿用24号。股动脉等深部动脉可用18号长穿刺针或带引导钢丝的导管针。

5

口述漏一项扣1分

以桡动脉穿刺为例：1）病人仰卧，左上肢外展于托手驾上，腕部垫一纱布卷。

5

体位不当扣5分

2）戴好帽子口罩，消毒铺巾，清醒病人可在腕横线桡动脉搏动表面用少量局部麻醉药浸润麻醉。

2

未戴口罩帽子扣2分

2

未洗手扣2分

8

未消毒铺巾扣8分

3）术者立于病人穿刺侧，戴无菌手套，用左手示指、中指摸清桡动脉搏动，右手持套管针，针干与皮肤呈30度角，针尖刺入动脉后有鲜红血液喷出，压低针干与皮肤呈10度角，将外套管置入血管腔内约2.5～3.5cm。

30

未戴手套或手消毒扣5分

定位欠佳，多次定位扣3分

反复穿刺扣5分

置管失败扣10分

据熟练程度适当叩分

4）拨除内针，有明显搏动性血流自导管喷出，即可接测压延长管。

10

据熟练程度适当叩分

5）若针已穿透动脉后壁，可拨除内针，缓慢将外套管针退至血液喷出处，保持与血管行向一致，捻转推进导管，血流通畅则接测压延长管，并认真仔细排空气。

10

形成血肿扣5分

注

意

事

项

8分

1.Alln`s试验阳性者应避免桡动脉穿刺置管；

1

口述漏一项扣1分

2.注意严格无菌操作，以防感染；

1

口述漏一项扣1分

3.一次穿刺失败，切勿反复穿刺，尽量减轻动脉损伤；

1

口述漏一项扣1分

4.排尽空气；

1

口述漏一项扣1分

5.发现血块应抽出，不可注入；

1

口述漏一项扣1分

6.经常用肝素盐水冲洗；

1

口述漏一项扣1分

7.穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成，发现血栓形成和远端肢体有缺血时，须立即拨除测压导管，必要时可手术探查，取出血块。

1

口述漏一项扣1分

8．如抽出暗黑色血液表示误入静脉，应立即拔出，压迫穿刺点3～5分钟；

1

口述漏一项扣1分

总分

扣分

评卷人

得分

（兽医）麻醉监控之有创动脉血压

摘要

动脉血压是麻醉监控中最重要的参数之一。目前兽医临床多采用示波法和多普勒仪检测法进行间接动脉血压检测。笔者在临常规麻醉监控中已经使用动脉穿刺置管，进行直接血压动态变化监测。该技术对于危重动物及重大手术中的血压变化，评估动物状态等方面具有重要的意义。

关键词

动脉血压，麻醉监护，动脉穿刺，足背侧动脉，犬猫

病例信息

一、原理意义

动脉血压（Artrialbloodprssur，ABP）是麻醉监控中最重要的参数之一，根据测量方法可分为有创血压（Invasivbloodprssur，IBP）和无创血压（Noninvasivbloodprssur，NIBP）监测两种。

有创血压监测又称为直接血压监测（Dirctbloodprssur）通过直接测量获得血压参数，即将充满液体的测压管道与动脉留置导管连接，通过特制转换器将流体压力转变为电信号，再通过计算公式，将所测血压显示于监护仪屏幕。有创血压监测的方法不仅可以获得实时精确的血压动态变化，而且可以通过所示动脉波动图，评估机体循环状态。

但该方法对临床设备以及专业人员操作技能条件要求较高。无创血压通过间接测量获得血压参数，目前兽医临床常使用的法包括以下两种：

（1）示波法（Oscillomtry），即将充气袖带环绕四肢或尾根部，监护仪按照人工设定频率自动充气放气，放气过程中监护仪器侦测动脉搏动，并将相对应的血压值显示于屏幕。该方法的优点为操作简易，可测定收缩压舒张压平均动脉压和脉搏；缺点是血压数值受到袖带大小和安装影响，且需要多次测量取平均值；血压过低或过高时测量不精确（图1a）。

（2）超声多普勒法（Dopplrultrasonography），即选择合适袖带缠绕于动物前肢或后肢肢体，在相应指端掌内侧剃毛，将带着耦合剂传感器探头置于剃毛处。操作者施加适当压力，通过滑动探头寻找最佳位置监听“嗖嗖”的动脉血流搏动声音。确认位置后，手动充气袖带压迫动脉至血流声音消失，然后慢慢放气直到恢复动脉血流声音。在该过程中，听到的第一个血流脉冲声音所对应的时压力计参数即被认为是收缩压。超声多普勒法的优点可测得脉搏次数和节律，缺点是只能测得收缩压，且动物处于低血压时不精确，并且同样受到袖带大小安装影响，需要剃毛和专人测定（图1b）。

图1a金毛犬在接受示波法测量血压

（收缩压mmHg，舒张压85mmHg，平均动脉压mmHg，脉搏86次/分钟）。

图1b.进行超声多普勒法所需要的仪器和设备

（超声法多普勒血压仪、测量探头、压力计（含充气装置）、耦合剂、血压袖带、袖带软尺、电推、胶带）

二、适应症

有创动脉血压监测方法适用于危重动物及重大手术麻醉中血流监测，所建立起来的动脉通路，可用于反复采集血液进行血气分析。

三、操作方法

3.1主要设备

有创血压监护仪（MIDMARKcardll’touch）、一次性压力传感器（UTAHMEDICALPRODUCTS）、输液加压器、肝素化生理盐水mL、20G-24G留置针（图2）。

图2.a检测有创血压基本材料：肝素化生理盐水、留置针（20-24GA）、肝素帽、一次性有创压力转换器、输液加压器。b与一次性有创压力转换器配套的有创血压监测仪。

3.2穿刺部位

进行直接动脉血压监测前，需要留置动脉导管。兽医临床可用的动脉包括耳动脉、足背动脉和尾动脉。在小动物临床以足背侧动脉较为常用，解剖位置如图3所示。

图3剥离了表面静脉和神经的左侧脚踝背侧观解剖图。

3、主要操作过程

①将压力传感器电缆插头与监护仪电缆线连接，输液装置插头插入肝素化生理盐水（肝素浓度2-4单位/mL），并将输液加压器加压至~mmHg，排空测压管道空气。

②在检测前需要进行参数校准，主要过程如下：将转换器放置与心脏同一平面并固定；转动三通阀使传感器与大气相通，点击监护仪校零。当显示屏显示“校零成功”后，将三通阀转动与动脉测压管道相通，即校零完毕（图4）。

③选择足背侧动脉进行穿刺，操作前穿刺部位常规剃毛消毒。

④触感动脉搏动，确定进针位置，如果穿刺成功，留置针中会有一定量动脉血波动样流入，退出针芯确定血流通畅后迅速连接肝素帽固定（图5）。

⑤传感器针头刺入动脉导管，监护仪随即显示所测的动脉收缩压、舒张压、平均动脉压数值与波形（图6）。

图4a传感器连接监护仪和加压肝素化生理盐水。

图4b校零成功，准备完毕。

图5如果穿刺成功，留置针中会有血流流入；

退出针芯，可见血液随脉搏搏动频率涌出，确定血流通畅后迅速连接肝素帽。

图6动脉导管连接测压管道,监护仪显示动脉收缩压、

舒张压、平均动脉压及波形。

四、监测

临床以毫末水银柱（mmHg）为单位表示动脉血压。正常情况下，犬的动脉血压数值为：收缩压~mmHg，舒张压50~70mmHg，平均压60~90mmHg。在理想的麻醉监护中，除需要对动脉血压数值进行检测外，还需要观测动脉压力波形。动脉压力波形主要由上升支和下降支组成。在心室快速射血期，动脉血压迅速上升，管壁被扩张，形成脉搏波形中的上升支；峰值最高点即为收缩压（图7a）。心室射血后期，射血速度减慢，进入主动脉的血量少于由主动脉流向外周的血量，故被扩张的大动脉开始回缩，动脉血压逐渐降低，形成脉搏波形中下降支的前段。随后心室舒张，动脉血压继续下降，形成下降支的其余部分。其下降支上有一个切迹，称为降中峡。降中峡发生在主动脉瓣关闭的瞬间。因为心室舒张时室内压下降，主动脉内的血液向心室方向返流。这一返流使主动脉瓣很快关闭。返流的血液使主动脉根部的容积增大，并且受到闭合的主动脉瓣阻挡，发生一个返折波，因此在降中峡的后面形成一个短暂的向上的小波，称为降中波；下降支的最低点为舒张压（图7b）。

图7a收缩期波形

b舒张期波形。

五、并发症和预防方法

（1）反复穿刺拔管易造成局部血肿、出血、感染及空气栓塞，操作者应熟悉解剖位置及穿刺方法，尽可能一次穿刺成功；若穿刺失败应压迫止血5min以上，尽量避免再次操作。操作过程保持无菌，避免空气以及血凝块进入动脉，尽可能减少导管留置时间。

（2）采集样本进行动脉血气分析时，为避免肝素影响检测结果及过多失血，可准备两个注射器，先抽取2-5mL血液弃去，再换另一个注射器采集化验血液；采集完毕后，注入适量肝素化生理盐水，防止留置针堵塞。

（3）可能的并发症包括血栓、动脉瘘管、动脉瘤等，比较罕见，一旦发生应及时拔除留置导管，按压止血，并给予适当治疗。

注意事项

（1）保证输液加压器处于正常压力范围（~mmHg），肝素化生理盐水持续冲洗动脉导管，防止堵塞。

（2）测压管道、动脉导管要稳定固定，防止脱落、弯折、受压、扭曲，确保连接前空气排尽。

（3）在进行测量前应进行仪器校零。压力转换器位置应与动物心脏保持同一水平面，并在整个测量过程中保持不变；如果发生高度变化，应重新校零。

有创血压能准确提供实时可靠的动脉收缩压、舒张压、平均动脉压，而这些数据是临床危重动物及重大手术麻醉监控重要指标之一。不仅如此，建立的动脉通路还可为动脉血气采集提供条件。因此该项操作技术在临床具有很重要的应用价值。

参考文献

[1]犬猫解剖学彩色图谱（英）多恩（Don,S.H.),（英）古迪（Goody,P.C），（英）埃文斯（Evans,S.A）D等著；林德贵，陈耀星译.-沈阳：辽宁科学技术出版社，7.1

[2]獸醫麻醉學手册WilliamW.Muir,IIIJohnA.E.Hubbll.RichardM.Bdnarski.PhillipLrch原著；王咸祺審閱；王咸祺，王慧如，邱上輔、黃欣瑜編譯.第五版，臺北市：臺灣愛思唯爾，.5

[3]SmallAnimalAnsthsiaandPainManagmnt，JffKo：MansonPublishing，

[4]图1-2，4-6，由医院林华、樊明川提供。

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