治疗不当致蛛血死亡案

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代理律师按：脑梗与腔梗不同，腔梗无须特别治疗，甚至没有症状。脑梗要在24小时后才能通过CT明确诊断。在没有明确诊断的情况下使用双抗药物，可能会使病情向相反方向发展，即脑出血的并发症出现。该案的过错及其因果关系分析比较客观，但原因力大小仍存异议，原告拟提出再次鉴定申请。以下材料摘自扬州医损鉴号，原稿已作处理，但未校对。。。。。。。二、医患双方主要观点、理由患方(详见患方书面陈述):患者原本就是腔梗的症状被错误的收治到了心血管科,因为专业的不对口,未做凝血监测,未做颅内出血的相关监测,心血科管对神经科专业抢救知识的缺乏,发现病情变化太迟、抢救不专业,导致患者脑出血、蛛血而死。患者的死亡系院方的医疗过错引起,并非患者的原发性疾病引起。因此,医院存在的上述诸多医疗过错,与患者死亡之间存在因果关系,且作用力的大小为全部责任。医院(详见医方书面答辩):死亡原因考虑为脑出血所致,脑出血原因和长期高血压致动脉硬化有关。脑出血量大,发生快,不能排除动脉瘤破裂可能性。患者伴有蛛网膜下腔出血,考虑外伤所致可能。双抗治疗也会增加出血风险,但是这种出血一般以毛细血管渗血为常见,但本患者病情进展迅速,出血量大,出血特点与药物性所致出血不太相符。另外患者入院后存在言语謇涩,病变多考虑在左侧大脑,但该患者病情变化查头颅CT提示在右侧基底节区出血,考虑与入院时病情无明显关联性。死亡原因考虑脑出血、脑疝形成、中枢性呼吸循环衰竭。医院嘱患者行尸体解剖,患者家属拒绝。三、泰州市姜堰区人民法院送鉴材料1、“()苏法鉴委字号”司法鉴定委托书1页。2、陈述,回避申请,影像报告、会诊单复印件,影像片2张(年9月28日,年10月5日)。3、陈述,住院病案(住院号:18-)复印件,医疗机构执业许可证、医师资格证书、医师执业证书等资格资质证明复印件。四、鉴定过程的说明年12月26日收到泰州市姜堰区人民法院医疗损害鉴定委托书及有关送鉴材料,年1月7日受理,通知缴纳鉴定费用。年5月25日从医疗损害鉴定专家库中选择中医内科、神经内科、卫生管理共3名专家参与鉴定,通知医患双方、专家于年6月3日参加鉴定听证会,并将鉴定材料送达专家。年6月3日下午在扬州市医学会鉴定会议室召开鉴定听证会,患方代表3人、医院3人参加听证会。鉴定听证会由鉴定组长主持,专家进行合议,按照以下程序组织召开:宣布鉴定听证会纪律,核实医患双方身份,介绍鉴定专家的姓名和专业职称；询问是否需要鉴定专家回避,医患双方未提出回避申请；按照先患方、后医方的顺序,在规定的时间内分别陈述意见和理由；鉴定专家向医患双方提问；医患双方退场,专家根据委托事项和争议要点进行讨论并签名；医学会根据鉴定专家合议意见出具医疗损害鉴定意见书,意见书由全体专家签名,并加盖医学会医疗损害鉴定专用章。五、诊疗概要(详细诊疗过程见病历资料)患者陈某,男,年3月25日生。年9月28日,患者因“突发言语謇涩2小时”入住医院。有吸烟史20年,有“高血压病”病史10年,最高血压/mmHg,平素服用药物不详,血压控制不佳,入院前2小时患者无明显诱因下出现言语謇涩,吐词不清,口角流涎。体格检查:血压/mmHg,神清,精神一般,发育正常,营养中等,形体适中,自主体位,言语謇涩,右侧鼻唇沟稍浅,口角不歪,伸舌居中。神经内科会诊考虑:脑血管意外,脑梗？年9月28日急查头颅CT平扫示:皮层下动脉硬化性脑病,双侧基底节区腔梗,老年性脑萎缩。心电图示:房颤。初步诊断:中医诊断:中风--中经络,风痰阻络证；西医诊断:脑梗塞、高血压病3级(很高危)、心房颤动。鉴别诊断:中医:痿证。西医:脑出血、脑肿瘤、低钾血症。诊疗计划:1、拟查项目:血尿粪常规,生化全套,肌钙蛋白三合一,腹部彩超,心脏彩超,心电图等。2、中医治遵“标本兼治”为原则,治以祛风化痰,行瘀通络,方选祛风化痰通络汤加减,方中天麻、胆南星、白附子、半夏、陈皮祛风化痰;地龙、僵蚕、全蝎熄风通络;远志、石菖蒲化痰宣窍;鸡血藤、丹参、红花、当归、赤芍祛风活血通络。3、中医遵整体观念,辨病于川芍嗪活血化瘀、改善循环治疗;予耳穴埋籽(心,脑,神门)辅助降压;穴位贴敷(肩髎、外关、足三里、丰隆),予金黄散贴敷预防静脉炎。4、西药予以抗血小板聚集、调脂、控制血压等治疗。5、避风寒、畅情志、低脂低钠饮食。进行医患沟通,书面告知患者家属病情、诊断、治疗及风险。年9月30日,患者神清,精神一般,言语謇涩,吐词不清,口角流涎有所好转,偶有头晕。超声检查示:左心房增大,室间隔増厚,二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流,轻度肺动脉高压,双下肢动脉硬化。补充诊断:低钾血症、高尿酸血症。加用硝苯地平控释片口服降压。年10月1日,患者言语謇涩，吐词不清有所好转,口角流涎有所好转,偶有头晕。年10月4日9时10分,临时医嘱予“邀请眼科会诊”。(病历中无眼科会诊记录(未归档),眼科会诊记录在患方处保管)年10月4日,患者血压/90mmHg,考虑患者血压稍高,改厄贝沙坦为厄贝沙坦氢氯噻嗪进一步控制血压。年10月5日,患者约1时00分出现烦躁不安,大汗淋离,随即意识不清,跌倒在床边,立即予持续心电监护,测血压/mmHg,呼吸18次/分,脉氧96%,随机血糖6.7mol/L。查体:神志不清,呼之不应,右侧瞳孔直径约4mm,光反射迟钝,左侧瞳孔直径约3mm,光反射存在,左侧肢体肌张力升高,肌力检查不配合。患者病情危重,予下病危通知,建立静脉通道,请神经内科会诊考虑意识障碍原因待查:脑疝形成?基底动脉尖综合征?立即护送病人急查头颅CT,途中予心电监护监测生命体征,氧气吸入,书面告知检查途中可能出现心跳呼吸骤停的风险(家属未签字)。头颅CT平扫示:1、右侧基底节区脑出血伴脑室溃入；2、蛛网膜下腔出血。心电监护提示心率下降,血压未测及,考虑病情危重,立即护送至ICU抢救治疗。患者入ICU时心电监护示:心率18次/分,血压未测及,呼吸0次分,未测及。查体:患者意识不清,面唇紫绀,双瞳直径5.0mm,光反射消失,自主呼吸消失,大动脉搏动消失。立即予以床边行心肺复苏术,肾上腺素间断静推，抢救过程中患者出现室颤,予以单相波焦耳电除颤两次。经抢救,患者自主呼吸心律始终未恢复,心电图呈一条直线,于年10月5日2时40分抢救无效临床死亡,抢救时间约45分钟,共计肾上腺素9mg。死亡诊断:中医诊断:中风--中脏腑,风痰阻络证;西医诊断:脑出血,蛛网膜下腔出血,中枢性呼吸循环衰竭,脑梗塞、高血压病2级(很高危),心房颤动。死亡原因:脑出血、中枢性呼吸循环衰竭。患者住院期间血压情况:9月28日达/,9月29日达/,9月30日达/,10月1日达/92,10月2日达/,10月3日达/,10月4日达/,10月5日达/。六、分析说明根据泰州市姜堰区人民法院委托书、送鉴材料、医患双方陈述意见和理由及专家调查,分析如下:(一)医疗过错分析1、医院对陈某诊断正确,但患者以“突发言语謇涩2小时”就诊,西医第一诊断为“脑梗塞”,故收治心内科欠妥,应当收入神经内科。2、入院当日急查头颅CT平扫示“脑梗塞”,入院后医方未能继续进行影像学复查、查找病灶,存在不足。3、患者有活血化瘀、双抗(抗血小板聚集)治疗指征,予抗血小板聚集、调脂治疗正确。临床上,在使用双抗治疗时,常规应当监测凝血功能,医方未能监测凝血功能,存在过错。4、年10月4日9时10分,临时医嘱予“邀请眼科会诊”,但眼科会诊记录未归档,病程录、护理记录均未反映眼科疾患情况,存在过错。5、患者入院医嘱护理为“一级护理”,一级护理要求随时观察病情变化,根据病情,定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。医方护理记录中多处无血压记录,如10月4日7时~13时之间无血压记录。此外,10月2日13时~10月4日7时之间无病情观察及护理措施情况的记录,此后亦无眼科疾患的记录。医方对患者病情观察不够细致。6、患者入院时血压达/00,虽予控制血压、调整降压药,但血压仍控制不佳,下降不明显,最高达/,医方在患者血压管理上不够有效。(二)医疗损害后果及伤残等级7、患者死亡诊断:中医诊断:中风--中脏腑,风痰阻络证;西医诊断:脑出血,蛛网膜下腔出血,中枢性呼吸循环衰竭,脑梗塞、高血压病2级(很高危)心房颤动。医方考虑死亡原因为:脑出血、中枢性呼吸循环衰竭。8、该患者虽未行尸体解剖,但死因明确,与脑出血有关。其自身疾病高血压(动脉硬化)、突然血压升高(/mmHg)都可能导致脑出血。(三)因果关系分析9、根据医方病历记录,该患者蛛网膜下腔出血系突然发病,但并非之前毫无征兆。根据医方“邀请眼科会诊”临时医嘱及患方保存的眼科会诊记录,患者10月4日早晨就已出现与脑出血有关的眼科症状,但医方未能引起高度重视,眼科会诊后未能将会诊记录归档,未能就眼科会诊情况进一步进行分析鉴别,使得患者失去早发现、早诊断、早治疗的机会,同时该患者血压控制不佳,对患者病情发展存在不利影响,医方对患者病情突变、蛛网膜下腔出血直至死亡存在一定的过错,与患者最终死亡存在一定的因果关系。10、患者自身年龄较大,有高血压病史多年,血管条件差,自身疾病是脑出血的主要原因,且起病突然,发展迅猛(脑室溃入)、脑出血量大,救治难度大,建议医方的医疗过错行为对患者死亡的原因力大小为次要因素。综上分析,医院对患者陈某的死亡存在一定的过错,与患者最终死亡存在一定的因果关系,原因力大小为次要因素。七、专家意见医院对陈某死亡存在一定的过错，原因力大小为次要因素。

杨东升，法学博士，江苏圣典（泰州）律师事务所律师，泰州市法学会副会长，台湾大学法律学院访问学者，泰州学院公法研究中心主任、副教授，年获执业医师资格，兼任泰州市医疗纠纷调解委员会法律咨询专家，江苏省医药法学研究会理事，中国医药城、医院、医院、医院临床研究伦理委员会委员。

业务专长：医疗侵权、公司法务、行政诉讼等。

单位：江苏圣典（泰州）律师事务所