牛河梁middot健康52岁脑干

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近日，一52岁男性患者突发脑干梗死，意识恍惚，四肢瘫痪，命悬一线。医院开通抢救绿色通道，紧急采取一系列救治措施，最终通过实施脑血管造影，成功挽救患者生命并恢复如常。

年8月30日上午，神经内科二区正有条不紊的接诊患者。8时45分，一阵急促的脚步声打破了肃静的病房，“新入院的李某（化名）又发病了，家属说这次发病比较以前要重多了”，护士紧急向医生报告。

患者，52岁，入院时是阵发性的左侧肢体活动不灵，严重时不能活动，好在入院时已经缓解了。由于入院前已经有3次发作，有很大可能进展为脑梗死而遗留严重后遗症，ABCD2评分4分（ABCD2评分是一种神经科短暂性脑缺血发作评分标准，大于2分，需要住院，＞4分需要双抗治疗），入院时就给了阿司匹林及氯吡格雷负荷剂量口服，现又发作。

患者病情变化就是命令，荀警杰医生立刻到患者病床前，进行急诊查体：患者意识恍惚、不能言语、双眼球左侧凝视、伴眼球震颤，进食水呛咳、张口费力、四肢强直、四肢瘫痪……，NIHSS评分23分（NIHSS评分是神经系统临床症状严重程度的一种指标，共分11项，大于3分为轻度卒中，大于6分考虑可能存在大血管闭塞，大于15分为症状严重）……

根据症状判断，患者是很严重的后循环梗死……

后循环梗死，最常见的为脑干梗死，这种疾病起病急，进展快，死亡率高达50-60%，如果不能及时处置，患者多于24小时至48小时内死亡。这种疾病治疗方法目前国内主要有超急性期静脉溶栓，24小时内急诊介入取栓以及抗血小板聚集、他汀类降脂药物、改善脑循环等保守治疗方案。

牛建伟副主任医师立即进行系统评估，患者发病目前尚未达到溶栓时间内，依据治疗原则，患者神经定位体征出现1个小时，可以启动静脉溶栓治疗。牛大夫积极与患者家属沟通，并取得患者家属极大的信任后当机立断：如果1小时内不恢复，立即静脉溶栓。同时交代急诊脑血管造影，如果是大血管栓塞给予急诊机械取栓手术治疗。

在孟昭民主任、宋凤芝主任的带领下，神经内科二区全体医护人、急诊脑卒中小组、相关科室都动员起来。9时30分，在医护人员陪同下，将静脉溶栓药物准备妥当后，在心电监测下，急诊送入磁共振室，完善头部磁共振影像学检查、头部MRA血管检查。9时45分，症状持续整整一个小时，患者临床症状仍不能缓解。于是给予静脉滴入尿激酶万单位，静脉溶栓药物缓缓流入患者体内……

超早期静脉溶栓是治疗急性脑梗死的一种有效手段，临床有效率30-40%，给了患者一次及时恢复神经功能的机会，但伴随着3%的出血率和1%的出血死亡率，只要患者能够接受这一溶栓最大的风险，是一个不错的选择。

9时55分，影像结果出来了，患者双侧脑桥可见一个片状的DWI高信号、ADC图低信号影——脑干梗死——预后绝对不佳，怎么办？如果不能及时挽救回病变区的脑组织，患者多数会死亡，即使不死亡，也会遗留严重的后遗症，进食呛咳，四肢瘫痪——他的后半生将会在轮椅上度过。

静脉溶栓药物已经完全进入患者体内，患者仍不能完全恢复，脑干梗死症状仍存在。10点30分，病情再一次恶化，症状再次出现：不能言语、进食呛咳、双眼眼震、双眼左侧凝视、四肢瘫痪……

由于患者做头MRA时有阵发性震颤，患者MRA的影像并不满意，牛大夫再次向家属交代病情，决定实施全脑血管造影（DSA），如果造影显示大血管闭塞，可以直接机械取栓治疗，为急诊介入超早期治疗争取很多时间。

患者家属再次表现了对我们医护人员极大的支持。一切按照既定方案有条不紊地进行着……

11时30分，给予局麻下全脑血管造影，但患者在造影操作中存在不能控制的四肢活动，术中向家属交代后，改为全身麻醉，继续完成全脑血管造影。造影显示双侧颈总动脉、颈内动脉及双侧椎动脉以及基底动脉等大血管未见闭塞性改变，造影结束，不需要机械取栓了。

13时30分，患者麻醉苏醒后，神经定位体征完全消失，NIHSS评分0分，完全恢复正常。患者意识清楚了，能够自由交流，四肢都可以活动，而且活动自如，就和平时一样。从术后直到现在未再发作肢体活动不灵等神经症状，患者完全康复。

全脑血管造影术是我们神经介入最基础的操作技术，是脑血管病诊断的金标准，许多临床不明确的及少见的脑血管病可以通过该项检查明确诊断。从年开始，很多报告显示急诊脑血管造影对急性缺血性脑血管病有治疗作用，该操作治疗急性缺血性脑卒中原理是在超早期，患者血栓栓子未机化，造影时的高压机械冲洗能够将栓子向远端推送从而起到治疗作用。对于该患者来说是比较适合的一项解决方案。

患者术前磁共振影像

术后磁共振

复后的患者与

神经内科二病区牛建伟（副主任医师）合影