前庭康复治疗在中枢性眩晕患者中的疗效观察

中华耳科学杂志,年15卷6期

前庭康复治疗在中枢性眩晕患者中的疗效观察

李瑞香戢小军高修明

眩晕(vertigo)是神经系统常见病、多发病，常指周围物体或身体的倾斜、旋转、晃动，进而引起患者姿势失稳、平衡障碍、步态障碍，甚至伴有焦虑和抑郁，严重影响患者日常活动能力和生存质量[1]。前庭训练是综合应用多种锻炼方法改善患者前庭功能，产生前庭适应或习服，进而改善周围性或中枢性疾病引起的前庭功能缺陷和临床症状，已广泛应用于周围性眩晕的康复[2]，但在中枢性眩晕中的治疗国内少有报道。本研究在药物治疗的基础上，观察前庭康复训练对中枢性眩晕患者平衡功能和运动功能的影响，探讨前庭康复训练在治疗中枢性眩晕中的作用。

1对象与方法

1.1研究对象

选取年9月至年6月在医院门诊及住院的中枢性眩晕患者80例为研究对象。入选条件：①入选患者符合年全国第四次脑血管病学术会议的诊断标准[3]，经头颅CT或MRI确诊为中枢性病变；②所有临床治疗后病情稳定患者；③有明确相关眩晕症状及平衡功能障碍者；④无严重认知障碍，有一定言语理解能力，能执行康复治疗师的动作指令。排除标准：①周围性眩晕相关病史。②无合并心肌梗死、严重肝肾功能障碍、重症感染、严重的糖尿病、骨科系统疾病和重度认知功能障碍等患者。按就诊顺序和是否接受前庭康复训练分为实验组和对照组，各40例。两组患者在年龄、性别、药物治疗方案、神经功能缺损程度、病程等方面比较无明显差异。其中实验组，年龄44~72岁，平均年龄（60.5±10.3）岁，女18例，男22例，其中延髓背外侧综合征10例，脑桥梗死和出血26例，小脑梗死和出血4例。对照组，年龄42~74岁，平均年龄（62.5±11.5）岁，女19例，男21例，其中延髓背外侧综合征12例，脑桥和出血24例，小脑梗死和出血4例。使用眼震电图评价患者前庭功能，实验组扫视潜伏期延长33例，闭眼后眼震减弱38例，凝视眼震17例，视动性试验不对称35例；对照组扫视潜伏期延长35例，闭眼后眼震减弱37例，凝视眼震15例，视动性试验不对称37例。

1.2治疗方法

1.2.1对照组

常规药物治疗：1、眩晕患者使用扩张微循环，增加脑血流量药物，如盐酸倍他司丁12mg，口服，3次/天，疗程4周；2、抗胆碱能类止晕、止吐药物，如地芬尼多25mg，口服，3次/天，疗程4周；3、营养神经药物如神经节苷脂40mg，静脉滴注，1次/天，疗程2周；4、对症支持治疗：如止晕止吐药物胃复安10mg，肌肉注射。

1.2.2实验组

在常规药物治疗的基础上，配合前庭康复训练：改良Cawthorne-Cooksey训练[4]、平衡训练和日常生活动相关的训练。

1.2.2.1改良Cawthorne-Cooksey训练

A、患者平躺床上：眼球上下、左右、远近注视手指，由慢到快；头部运动，前屈、后伸，左右转头，由慢到快，然后闭眼。B、坐位：同上眼球与头部运动；肩旋转与提肩；前屈拾物。C、站位：同上眼球、头和肩部运动；眼睛睁开和闭上时，坐到站转换；在眼球水平双手间传递小球；膝以下手间传球；从坐位到站位，同时转身。D、活动（室内）：走过房间，睁眼与闭眼；上下坡，睁眼与闭眼；上下台阶，睁眼与闭眼；进行下蹲和牵张练习。

1.2.2.2平衡训练

A、静态平衡训练：如坐立静态训练、站立静态平衡训练、单腿静态站立训练。B、自动态平衡训练：如坐位屈伸躯干训练、坐立伸手触物训练、站立躯干重心移动训练、站位旋转训练、床-轮椅和轮椅-床转移训练等。C、他动态平衡训练：患者坐位和站位时给予患者外力，患者仍能保持平衡的训练，在保护的情况下，结合日常生活活动和步行进行训练。

1.2.2.3日常生活运动相关的训练

结合患者日常生活活动能力训练，患者病房或治疗室内行走训练，上下台阶，走廊上，双杆内行走训练，结合平衡训练，先睁眼后闭眼进行等。根据患者情况，制定个体化训练计划，循序渐进。训练强度为30min/次，2次/天，4周为1个疗程。在患者治疗开始后每天进行相应功能的记录。

2评价指标

所有患者经药物治疗或配合康复训练治疗治疗4周后，根据患者主观感受和相关量表进行疗效评价。

2.1主观指标

参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[5]，效果评价标准为：治愈：眩晕以及伴随症状完全消失；显效：眩晕等症状明显好转，可正常生活或工作；有效：眩晕症状部分好转，仍有轻微的晃动感；无效：临床症状无改善。

2.2量表评价

Berg平衡量表（theBergBalanceScale，BBS）：观察患者在从坐位站起、无支持坐、无支持站、站到坐、转移、闭眼站立、并脚站立、手臂前伸、弯腰拾物、转身向后看、原地转圈、将一只脚放在凳子上、两脚一前一后站立和一只腿站共14个项目的活动，每个项目的评分由0-4分，总分最高为56分，分数越高，表示平衡能力越好。

“起立－行走”计时测试：患者先坐于靠背椅上，听到检查者的口令后，患者立刻站起以平时速度前进3米，然后转身再走回到椅子边，坐到靠背椅上。记录患者离开椅子到再次坐下的时间。

3统计学方法

所有数据采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，以P0.05作为差异有统计学意义。均值间比较采用t检验，用均数±标准差(x±s)表示，率的比较采用χ2检验，多组间比较采用单因素方差分析。

4结果

4.1主观指标结果

对照组治疗后眩晕症状改善有效率为85.0%，实验组为97.5%，两组比较差异有统计学意义（P=0.，P0.05）(见表1)。

4.2量表评价结果

对照组BBS评分治疗前为20.73±2.76，治疗后为29.18±2.75，对比差异有统计学意义（P=0.，P0.05）；实验组BBS评分治疗前为20.70±3.00，治疗后为37.85±2.15，对比差异有统计学意义（P=0.，P0.05）。两组间BBS评分治疗前差异无统计学意义，治疗后差异有显著性（P=0.，P0.05）(见表2)。

对照组“起立－行走”测试时间评分治疗前为20.68±2.51，治疗后为16.16±1.76，对比差异有统计学意义（P=0.，P0.05）；实验组“起立－行走”测试时间评分治疗前为20.59±1.95，治疗后为12.08±1.26，分值下降明显，对比差异有统计学意义（P=0.，P0.05）。两组间“起立－行走”测试时间评分治疗前差异无统计学意义，治疗后差异有显著性（P=0.，P0.05）(见表3)。

5讨论

眩晕是临床常见症状，根据病因及临床表现，常分为周围性眩晕和中枢性眩晕[6]。周围性眩晕是由前庭感受器或前庭神经颅外段病变引起，多伴有耳鸣、耳聋等耳部症状，康复或药物治疗后恢复较快。中枢性眩晕病情较重者，以椎基底动脉供血区受累多见：常见脑干及小脑梗塞或出血，后循环障碍，偶见于多发性硬化、后颅窝肿瘤等。本研究中患者延髓背外侧综合征22例，脑桥或桥臂部位梗死40例，脑桥出血10例，小脑梗死和出血8例。多见于40岁以上的中老年人[7]，本研究中患者平均年龄为61.5±11.3岁。中枢性眩晕患者往往病情较重，目前临床上单纯以药物治疗为主，效果往往较差，恢复周期长，严重影响患者生活质量。

前庭康复治疗是对眩晕及平衡功能障碍患者所进行的一种综合的物理训练模式，能够有效提高患者对眩晕的耐受程度，改善平衡能力，疗效明确可靠[8]。已广泛应用于良性阵发性位置性眩晕、前庭神经元炎、迷路炎等周围性眩晕疾病[7]的康复治疗。但在治疗中枢性眩晕中的作用国外内报道较少，人体姿势控制需要视觉、躯体感觉和前庭系统的相互协调。中枢性眩晕患者往往不能完全利用前庭信息，需要依靠视觉输入来稳定他们的姿势功能[9,10]，前庭神经康复能促进前庭神经输入的感觉再平衡[11]，因此患者在前庭干预后至少可以显示出改善的步行表现。

本研究中给予患者Cawthorne-Cooksey训练结合平衡训练，指导患者在睁眼闭眼下完成本体感觉训练，通过视觉及本体感觉反馈系统强化患者姿势稳定性，进而改善患者平衡功能和步行功能。结果显示实验组治疗后29例患者眩晕消失，10例患者效果显著，1例患者因疾病复发治疗无效，有效率为97.5%，和对照组的有效率85.0%相比，差异有统计学意义。BBS评分和“起立－行走”测试时间在治疗后两组间对比分析，均显示有统计学差异。提示前庭康复训练在治疗中枢性眩晕方面的有效性，可以显著提高中枢性眩晕患者的平衡功能，改善患者功能性步行能力，提高日常活动能力，增强患者的自信心，建立良好的互动，降低患者的焦虑和抑郁症状，具有明显的优越性。

其可能存在的机制为：1、前庭适应：中枢性前庭疾病发生后，前庭功能的恢复有赖于中枢神经的这种适应性改变，而这种改变的产生需要适当的、重复的视觉和本体感觉信号对中枢神经系统进行刺激[12]。故在本研究中强调长期或定期的前庭刺激，可使机体的前庭反应逐渐减弱，使患者眩晕、恶心呕吐等症状逐渐减弱，最终产生前庭适应性改变。2、替代：中枢性眩晕患者常因前庭神经系统严重损伤导致，患者姿势控制和活动丧失前庭感觉系统的反馈，因此常导致严重的平衡障碍。既往研究显示[13]，通过视觉和本体感觉系统反复强化可以替代已丧失的前庭功能，促进中枢神经及前庭系统产生可塑性改变和代偿，进而通过对平衡和姿势控制的功能重塑而达到治疗目的，提高维持机体平衡功能。

前庭康复能有效改善中枢性眩晕患者的平衡功能，提高步行运动功能，减轻前庭反应，提高患者日常活动能力。然而前庭训练中仍遇到诸多问题，如何规避脑血管事件的复发，选择合适的康复时间；前庭训练中患者对严重的前庭反应的耐受性；前庭训练的时程和具体方案制定以及前庭训练相关的机制的研究，都需要更多的基础和临床研究。

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