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马良医师球囊配合导引导管通过颈内动脉近端

2020-11-9 来源：本站原创浏览次数：次

颈内动脉近端狭窄急性闭塞合并大脑中动脉闭塞的串联病变的血栓负荷量往往较大，临床上有哪些不同的取栓策略？

医院的马良医师通过球囊配合导引导管通过近端狭窄闭塞区的尝试，值得大家借鉴。

病例概要

?基本信息：67岁，男性。

?主诉：右侧肢体无力伴言语不能3小时。

?查体：定向力差、失语，中枢性面瘫，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分：13分。

?既往史：既往高同型半胱氨酸血症。

?术前影像：

急诊CT平扫提示腔隙性脑梗塞，余未见明显异常。

?DSA：

主动脉弓及左侧颈总动脉造影可见左侧颈内动脉闭塞。

右侧颈总动脉造影提示，前交通动脉开放良好，左侧大脑前动脉对左大脑中动脉存在软脑膜侧枝代偿。CIS评分2分。

右侧椎动脉造影提示后交通动脉开放，大脑中动脉部分显影，但远端可能闭塞。

微导管造影：

闭塞远端微导管造影提示大脑中动脉内存在大量不稳定血栓。

诊断分析

该患者是在左侧颈内动脉开口处重度狭窄的基础上急性血栓形成，血栓远端脱落至大脑中引起的继发症状。考虑左侧大脑中动脉为症状的责任血管。拟行支架机械取栓治疗。

治疗情况

?耗材：8F血管鞘，8F导引导管，Navien5F颅内支撑导管，Rebar18微导管，0."微导丝，Solitaire4*20支架

?术中用药：导引导管撤离狭窄段至颈总动脉时，即刻经导引导管予以替罗非班10ml，后经静脉以8ml/h速度泵点（体重约75kg）。

1.抽吸近端血栓：

3.0*15mm球囊配合8F导引导管，扩张球囊后缓慢释放压力同时上行推导引导管，使导引导管回收球囊，实现在不恢复正向血流情况下导引导管越过闭塞段，然后直接对颈内动脉抽吸。抽吸血栓后，通过导引导管滴注肝素盐水，使远端局部持续肝素化。

球囊辅助导引导管上行通过闭塞段过程

(借用其他病例)

红箭头所指为导引导管直接抽吸出的血栓

2.取栓：

支架到位后DSA。

SWIM技术拉栓一次，但支架及中间导管抽吸均未见血栓，DSA提示大脑中完全闭塞。

第二次拉栓后DSA提示大脑中动脉仍闭塞，基底节区深染。

第三次拉栓可见大块血栓。

红箭头所指为支架拉出血栓

复查DSA见大脑中动脉再通，基底节区深染减轻。

术后DSA显示颈内动脉中度狭窄，远端血流良好。

术后即刻患者肌力恢复至III-IV级。观察15min后血流维持良好，结束手术，择期复查CTA，再次评估是否需行CEA或CAS。

术后CT可见造影剂外渗，继续给予替罗非班静脉泵入。

术后6小时及24小时复查CT可见造影剂逐渐消失。

术后2天DWI提示梗死灶与造影剂外渗灶基本吻合。

术后24小时查体：NIHSS评分7分。

手术方案示意图

术后结论：

颈内动脉近端闭塞合并大脑中动脉闭塞串联病变。

术后随访：

术后50天mRS评分：1分。

术者心得体会：

1.小球囊配合导引导管能使其既轻松越过闭塞段又不恢复正向血流。

2.利用斑块和抽吸导管阻断血流可有效抽吸出远端血栓。

3.对于近端斑块或痉挛阻断血流者，导引导管或长鞘内滴注少量肝素可使局部肝素化，减少新形成血栓概率。

大咖点评：

1.球囊配合Guiding导管通过狭窄的闭塞区是很好的尝试，但仍有很大风险。

2.使用肝素要注意出血风险。

3.使用Navien导管通过狭窄闭塞处可能对管壁的损伤更小。

作者简介

马良

医院

毕业于河北医科大学。硕士学历。

河北省医学会介入医学分会第一届青年学组委员。

石家庄市医学会第二届神经介入分会委员。

接触介入工作6年，从事神经介入3年，参与神经介入手术近1,台。

主要负责医院卒中绿色通道急诊介入治疗工作。

独立完成急诊脑血管取栓术余例。