第期专访樊双义脑梗的抢救时间窗越

神外前沿访谈录

第期

神外前沿讯，随着技术进步，目前缺血性脑卒中的抢救时间窗越来越长。从溶栓到介入手术各种新技术和新材料层出不穷，这其中哪些技术手段更为有效，还有哪些新技术能够给患者带来生机？

近日，就这些热点话题，《神外前沿》新媒医院第五医学中心神经内科主任樊双义教授。目前，樊双义教授的团队在北京地区率先开了血浆滤过吸附（DELP）对急性脑血管病的临床试验和治疗，并取得了初步临床效果和一定的经验，为部分符合适应症的脑卒中患者，带来一线生机。

对话实录如下：

神外前沿：科室在脑血管病领域目前主要开展哪些工作？神内和神外在脑血管病领域有什么区别和衔接？

樊双义：我们科室的脑血管病，还是以缺血性脑血管病为主。对于出血性脑血管病，包括脑卒中、动脉瘤、脑血管畸形、高血压脑出血，现在除非在脑叶或微量的出血，通常病患就从神经内科转到神经外科了，外科做介入治疗或者大的血肿清除术等手术治疗。

缺血性脑血管病主要就脑梗，这一领域主要还是神经内科为主。目前单病种里面发病率和死亡率最高的就是心脑血管病，特别是脑卒中的发病率非常高，而脑卒中发病率排第一就是缺血性脑血管病。

神外前沿：缺血性脑卒中，目前临床热点是什么？

樊双义：缺血性脑卒中的发病时间窗是非常重要的，原来我们说的缺血半暗带是组织窗，而现在要抢救生理窗。就是说有一部分缺血组织，但是没有完全坏死的，我们还是根据时间的长短，要进行积极的抢救。

最早前循环的梗死，救治的时间窗是3小时，但是现在指南和专家共识上，已经延长到4.5小时，临床中还有做6小时、9小时，甚至是发病后24小时的。主要还是在组织窗内，抢救没有坏死的组织，减少脑梗对脑组织的损害。

我们这里，在脑梗发病4.5小时内，用的是静脉溶栓治疗，使用rt-PA（阿替普酶），医院可能还在用一些尿激酶，可以到6小时。现在基本上在医院都用rt-PA，其药物安全性要好一些。

神外前沿：影像学上，有什么要注意之处？

樊双义：在做rt-PA同时，我们一般都会做一个磁共振的不同序列的成像，以判断有没有存活的脑组织窗。判断下一步是否做桥接治疗，包括动脉溶栓、动脉取栓、球囊扩张、支架植入等。

当然，发病早期要求其实就是CT，就能快速判断脑梗，时间越早越好，桥接越快越好，但这种桥接的时间，各医院的技术水平有差异，这对患者的后遗症，包括致死率、致残率都有很大关系。

现在基本上在静脉溶栓的同时，我们一般都会同时做磁共振或脑血管造影，造影主要看大血管有没有狭窄，有没有血栓。如果有血栓，我们会取栓。

我觉得急性脑梗的治疗方面，还是不断地取得进步，一些国内外的大宗临床试验结果也表明，急性期的取栓治疗对于减少致残率和致死率，还是有一定的积极意义的。

神外前沿：脑梗这种缺血性的疾病，通常在什么情况下会变成出血性疾病？樊双义：一般栓塞后，容易出现房颤，也就容易变成出血。另外，大血管闭塞面积比较大的，开通后也容易出血。

再有，无论用rt-PA还是尿激酶，这些活血管或者溶栓治疗，也有一定的出血风险，但这种出血，尤其是再灌注的血管渗血，我们通常觉得问题都不大，一般可以对症用一点药物，就能吸收了。如果出现大的血肿，那还是要清除血肿，就必须要考虑手术治疗了。

神外前沿：如何判断缺血性病人，有可能会出血？

樊双义：第一是根据临床表现，比如病人原来意识比较清楚，但突然出现意识模糊，甚至昏迷、肢体活动障碍等，我们会有一系列的临床检查。

第二，通过设备的判断，如果病情发生变化，我们及时做个CT就可以了，床旁CT也行，都可以判断出血。

神外前沿：梗塞之后的出血和直接的出血，在治疗方式上有什么不一样吗？

樊双义：现在对脑出血，如果是小量的，目前国际国内大的临床试验结果都显示，没有一个止血药物是有效的。但是如果蛛网膜下腔出血，我们还是建议可以适当用一点。医院一般都会对症用一点止血的药物，但是这些药物的效果，不论是国内外，目前没有证据证实是有效的。我们主要是要看出血的原因、出血量的大小、患者年龄等病症，来综合的判断。

神外前沿：那出血无非就是保守的和手术？边界线如何界定？

樊双义：这个大家已经共识的，看出血量的大小，症状程度，以及是否破入脑室。

神外前沿：出医院把握不准，锥颅有滥用的情况？

樊双义：一般靠近皮层、脑叶的出血，锥颅才有优势，做这种微创治疗，要对正常脑组织的损害要减少到最小的程度。如果出血的位置比较深，出血量又比较小，原则上可以不用微创手术（锥颅钻孔）。其实有些情况，其实我们做腰穿放一放，就是可以促进出血的吸收。一般两三天放一次，就怕脑出血引起交通性脑积水。

神外前沿：您刚才谈到抢救时间窗的时候，说要用磁共振去扫一下，看存活脑组织的比例，这主要看哪些指标？

樊双义：我们主要根据T2加权像和DWI的不匹配，这是最简单的。如果要更准确一点，要看灌注成像（PWI），根据灌注性和弥散性比较来判断半暗带。而且现在磁共振可以不打造影剂了，因为有些患者可能对造影剂比较敏感或者肾功能不好，那造影剂可能会带来一些损伤。如果存在半暗带，那我们就要抢救患者。

神外前沿：贵科室在脑血管治疗上，有什么特色？

樊双义：目前，急性脑梗早期，除了溶栓和介入治疗之外，我们科室还率先应用了血浆滤过吸附（DELP）这一新技术，预防和治疗高脂血症合并血脂性脑卒中，是国家卫健委批准的血液治疗。这是一个比较新的技术，在上海及周边地区开展的比较多，北京地区的前期临床实验，术后我们科室在做，目前可以做治疗。

神外前沿：DELP的适应症范围？

樊双义：在急性脑血管病，发病的24到48小时之间，都可以做DELP治疗。其实就是血液净化，多靶点去除炎性因子，是一个物理治疗。对过了溶栓治疗窗的急性脑血管病，我们临床治疗过一些病人，觉得效果还是比较好的。另外，治疗过程中还可以联合其他药物。主要是针对合并高脂血症的脑卒中患者。

DELP相关资料专家简介

樊双义，医院第五医学中心神经内科主任，主任医师，教授，医学博士，硕博士导师。从事临床工作30余年，擅长中毒性神经系统损伤、睡眠与认知、急性脑血管病的早期诊断与治疗等。现任中华医学杂志、中华临床医师杂志、国际脑血管病杂志、中国医药医学、中国医药导报、灾害医学与救援杂志编委。主持多项国家和军队的重大课题，担任中国微循环学会常务理事、血液治疗专业委员会主任委员；中国睡眠研究会睡眠生理和药理专业委员会常委；解放军神经内科学专业委员会委员，北京医学会神经病学分会委员，中国老年学和老年医学会心脑血管病共防共治专委会常务委员，北京市科学技术委员会评审专家，北京市医保药品评审专家。

往期访谈向上滑动阅览

第期专访

医院凌锋：中国神外融入世界神外大家庭的曲折历程与收获

第期访谈：浙医二院朱君明:机器人辅助DBS手术除了精准还有哪些优势

张建民点评

第期访谈：MGMT启动子未甲基化的胶质瘤患者如何选择治疗策略-医院汪洋

第期访谈

医院季楠：神经肿瘤全切除要依赖哪些新的影像技术

第期访谈

中国科大附一院牛朝诗：理工医交叉融合下的科室和亚专业布置及发展怎样更好实现基础向临床的转化

第期访谈

医院郭毅：机器人辅助DBS手术注册方式和时间上有哪些突破

第期访谈

医院马杰：推动多中心髓母细胞瘤分子亚型和DIPG多重性研究

第期专访

于士柱：医院自建与第三方机构应如何发展

第期“芳·华"视界专访医院李文斌:未甲基化胶质瘤如何化疗新临床试验应基于STUPP方案

第医院阎晓玲:胶质瘤分子病理不应盲目追求全外全基因大Panel务实又准确

第期专访

医院蔡林波:多维度攻坚脑胶质瘤诊疗计划年内CAR-T临床试验

第期专访医院李建宇:如何利用手术机器人提升DBS植入的精准度

第医院亢建民:率先采用导航超声联合引导下的亚甲蓝穿刺标记将胶质瘤切除做到极致

第期专访于士柱：在神经病理诊断中分子检测的正确角色是什么

第医院陈保东:脑胶质瘤真实边界何在黄荧光价值应重视(附手术视频)

第期专访

三九脑科朱丹:电极置入等癫痫术前定位技术不应过度如何让病人真正获益

第期神刀医院陈劲草:科室手术量四年增五倍研究脑血管病复合手术中的新技术与器材（附手术视频）

第期专访医院张建国：当国内癫痫VNS手术总量超例时我们发现了什么

第期专访

医院费舟:颅脑创伤国内外研究这么多真正有效的是监测更应预防二次脑损伤

第医院陈保东:少为人知的深圳神外领域发展空间广阔

第期专访北医三院王涛:从多到70万颈动脉内膜切除术在中国的需求有多大-附手术视频

第期专访中山一院张弩：发现潜在的脑胶质瘤靶向治疗新靶点争取3年进入临床试验阶段

第期专访医院张建国答功能神外与脑计划等热点话题

第期专访王涛:CEA手术千例以上的感悟哪些潜在风险不容忽视

第医院李刚：脑胶质瘤早期发现需重视相关研究已获一定进展

第医院李学军：胶质瘤垂体瘤颅咽管瘤手术策略大不同但都获益于解剖训练

第期专访

浙医二院王爽:生酮饮食治疗可有效控制成人耐药性癫痫患者的发作疗效接近神经调控治疗

第期专访

医院毛庆：脑胶质瘤术中打开脑室不会造成播散反而能切断肿瘤转移路径

第期专访

医院王增光:功能神外将重点发展机器人手术和基因检测

第期专访

医院李刚：缺血性脑血管病和未破裂脑动脉瘤是神外发展新方向但潜在的手术风险不容忽视

第期专访

医院费舟：将开展脑胶质瘤CAR-T治疗临床试验

第期专访

哈医大二院蒋传路:中国脑胶质瘤研究已经在国际上崭露头角

第期专访

医院李刚:齐鲁神外建科60年脑血管病在"复合"内镜显微镜要"结合"

第期专访MD安德森Yung：脑胶质瘤的免疫治疗要针对特定靶点才能起效而现在对靶点了解并不多

第期专访内蒙医大附院窦长武:年神外手术量超过台重点发展脑血管病和脑肿瘤专业(附手术视频）

第期专访医院毛庆:丘脑胶质瘤不是手术禁区已经积累例以上手术切得越多反而并发症越少

第期专访谢京城:精耕细作脊髓拴系综合征划分七类并率先发现脊髓末端囊肿型

第期专访医院石梅:胶质瘤放疗共识是如医院应如何学习和掌握

第期专访医院岳树源:高血压脑出血的手术干预过度与不足之辨

第期专访哈医大一院史怀璋：脑动静脉畸形需要个体化治疗年轻医生学习介入要经过长时间和系统的培训

第期专访桂松柏:颅咽管瘤如何根据分型选择手术方式和入路

第期专访李智:胶质瘤的H3K27M突变为何需要引起