热点文章李天晓谈非急性期颅内椎基底

急性椎基底动脉闭塞（VBAO）患者的病死率高，尤其是未及时再通的患者预后极差。部分度过急性期进入非急性期的患者因侧支代偿及时且充分，预后良好，但部分患者尽管接受抗血小板等药物治疗仍有反复缺血事件发生，预后较差。近年来，开始尝试应用腔内再通手术治疗治疗该类患者。笔者早期的研究证实了该技术的可行性与安全性，但病例数较少，随访时间较短，本研究旨在进一步探讨该技术的安全性与预后疗效。

1资料与方法

回顾性收集年2月到年4月在我院介入治疗中心接受腔内再通治疗的非急性期VBAO患者的相关资料。

病例纳入标准：

（1）闭塞需得到DSA证实；（2）影像学证实或患者病情加重[病情加重：NIHSS增加4分或mRS增加1分以上]到再通的时间≥24h;（3）如果单纯椎动脉闭塞，闭塞段应发生在优势侧（对侧全程纤细或狭窄以致功能性闭塞）或双侧均闭塞；（4）接受腔内再通治疗。按上述标准纳入27例，男24例，女3例；根据闭塞是否累及基底动脉将患者分为椎动脉闭塞组（VAO-G，闭塞未累及基底动脉）和基底动脉闭塞组（BAO-G）：BAO-G患者12例，VAO-G患者15例；年龄57.3±9.6岁（极值范围-R，39-75）。病史：高血压22例、糖尿病9例、血脂异常26例、吸烟18例、高同型半胱氨酸血症15例（7例未进行同型半胱氨酸检查）、冠心病5例；从发病到再通的中位时间为1.5个月[四分位数范围（IR），0.7-3.4]，症状加重恶化到再通的中位时间为0.8月（IR，0.4-1.7），影像证实闭塞到再通的中位时间为9.5d（IR，6-18）。

手术方法：详细手术干预方案见前期研究报道，包括对腔内再通适应证的选择及手术方式的选择原则等。要点主要有：（1）术前服用氯吡格雷联合拜阿司匹林标准化抗血小板聚集准备至少3d，若术前未标准化抗血小板聚集准备，则术中静脉泵注盐酸替罗非班；（2）全麻股动脉入路，用ExcelsiorSL-10微导管（美国，史赛克）和Transend微导丝（史赛克）相互配合探查通过闭塞段，经微导管造影确认导管远端位于血管腔内，并明确远端分支情况，再交换Transend导丝（史赛克）留置在大脑后动脉P2段，撤出微导管。支架首先考虑自彭式支架，其次考虑球扩式或其他支架。根据心肌梗死溶栓试验（TIMI）分级标准，TIMI≥2认为成功再通。（3）严密监控血压3～5d以防高灌注；常规服用6～9个月氯吡格雷联合拜阿司匹林，根据复查结果调为拜阿司匹林长期服用。

评价指标：随访时间及方法可见前期报道，随访使用改良Rankin量表评分，0-2分为预后较好；支架内狭窄度≥50％认为再狭窄。

统计学方法：数据分析采用SPSS19.0软件处理，双侧P0.05认为有统计学意义。使用WILCOXON秩和检验对再通前后患者的Rankin评分进行比较。

2结果

手术结果：27例患者26例（96.3％）闭塞血管成功开通，1例术中发生基底动脉夹层，患者委托人要求终止手术，未成功再通。18例使用自彭式支架，4例使用球扩式支架，2例联合使用了自彭式和球扩式支架，1例使用药物涂层支架，1例单纯球囊扩张成形；使用1枚支架17例，2枚支架7例，3枚支架1例，1例未使用支架。5例出现并发症，2例夹层，1例手术再通失败、1例使用2枚支架成功处理；1例术中急性血栓形成，使用球囊扩张成功处理；1例患者术中血栓碎裂导致移位栓塞，使用导丝碎栓成功；1例术后支架内急性闭塞，尽管血管成功再通，但患者病情加重。

患者术后在我中心（部分患者在我科术后转到其他科室如康复科进一步治疗，但在其他科的时间不在我们的评估之内）住院的中位天数为7d（IR，6-10），术前中位mRS为4（IR，2-5），出院时为3（1-5）（Z=3.，P=0.）。出院时患者13例病情改善，11例稳定，3例恶化。

随访结果：27例患者再通术后临床随访中位时间为21个月（IR，15-24），术后3个月mRS为2（IR，1-4），21个月时mRS为1（IR，0-3）（1例患者在术后3月后失访），mRS≤2患者的比例由术前的25.9%提高到最近的63.0%。随访期间死亡3例（1例术后3月死于血管急性闭塞引起的同侧性卒中，1例术后半月死于术前卒中，1例术后16月死于心肺猝死），再发卒中1例（支架内再闭塞引起的同侧性卒中），再发短暂性脑缺血发作2例（支架内再狭窄引起）。

17例患者中位影像随访9个月（极值范围-Range，5-30；IR，6-14.5），再发狭窄6例（35.3%），其中3例为症状性（1例导致卒中，2例导致短暂性脑缺血发作）。

亚组分析与各自（配对资料分析需强调“各自”，否则容易引起歧义）术前mRS评分相比，出院时椎动脉闭塞组和基底动脉闭塞组的mRS评分改善均有统计学意义。

3讨论

3.1椎基底动脉闭塞诊疗方法

由于急性椎基底动脉闭塞的灾难性预后，目前临床对闭塞后的急性期抢救治疗研究较多，尤其是再通复流研究。但针对急性期未能成功再通复流的药物控制无效的症状性非急性期闭塞研究较少。目前闭塞血管再通主要有两种方式：一种是外科颅内外搭桥，手术并发症较高。但国内尚彦国和佟小光报道，根据椎基底动脉闭塞部位选择相应后循环血管重建手术方式可以取得良好的效果，但还需要进一步验证。一种为腔内介入治疗，笔者前期研究及相关报道均证实了该方法的可行性。

3.2手术安全性及并发症

手术安全性仍然是腔内再通







































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