头条大面积脑梗死的静脉溶栓治疗

在我国，卒中是致死、致残的主要原因，大面积脑梗死患者占缺血卒中患者总数的10%~20%，致残率和致死率极高，需要及时进行处理。这类患者若得不到及时的救治，每例患者平均每分钟将丧失万个神经元。一旦患者发生大面积脑梗死，若不能及时使闭塞血管再通，患者将出现严重的神经功能缺失，甚至随时有生命危险。静脉溶栓为大面性积脑梗死的主要治疗方法。对于心源性栓塞所致大面积脑梗死患者，如果在发病3h内进行静脉溶栓，可以使血管完全再通，患者预后良好。若颅内基础血管条件不良患者发生大面积脑梗死，静脉溶栓只能使新发梗死部位血管再通，但不能治愈患者原有的大脑中动脉多发陈旧性狭窄病变。本文对2例接受静脉溶栓治疗的大面积脑梗死病例进行了介绍。

病例介绍

1.1病例1

患者女，56岁。主因“言语不清、左侧肢体活动不利1.5h余”入院。

既往史：风湿性心脏病40年，平素规律口服通脉养心丸治疗；心房颤动病史30余年，目前自行口服地高辛、琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）治疗。生于原籍；无烟酒等不良嗜好。否认家族性疾病史。

体格检查：血压/80mmHg（1mmHg=0.kPa），心率82次/min，心音强弱不等，心律不齐，心前区可闻及收缩期吹风样杂音。神清，构音障碍，高级神经活动正常，双侧瞳孔3:3mm，对光反应（＋），双眼向右凝视，双眼向左视不及中线，无眼球震颤和复视，双侧额纹对称，双侧眼睑闭合有力，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，口角右偏。双侧咽反射存在，悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力低，腱反射（+--++），巴氏征（＋），感觉检查减退，共济检查欠合作。美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分15分。

溶栓前血常规、凝血四项、电解质、血糖、肝肾功能检查均无明显异常。心电图（-04-28）示心房颤动。

头颅计算机体层摄影（CT）（-04-28）检查未见明显出血及梗死（见图1）。

入院后，根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，符合静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓标准，在发病后2h进行rt-PA静脉溶栓治疗。具体方法：rt-PA总量70mg，7mg1min静脉推注，余量1h内静脉滴入。

溶栓后24h，头颅磁共振成像（MRI）检查（-04-29）示：右侧基底节-脑室旁、右侧颞叶异常信号，考虑脑梗死伴基底节区少许渗血（见图2）。

头颅磁共振血管造影（MRA）（-04-29）示右侧大脑中动脉末端局限性狭窄，伴M2段流空欠佳，远侧分支稀疏（见图3）

患者的NIHSS评分变化为：溶栓前，15分；溶栓后24h，5分；溶栓后7d，2分。

1.2病例2

患者男，61岁。主因“言语不清，左侧肢体活动不利1h余”入院。

既往史：高血压病史12年，目前自行口服非洛地平缓释片（波依定）治疗；5、6个月前体检时发现冠心病，未正规治疗。生于原籍；饮酒20余年，5两/d。吸烟20余年，20支/d。否认家族性疾病史。

体格检查：BP/61mmHg，体温（T）36.6℃，R20次/min，脉搏（P）56次/min，神清，构音障碍，高级神经活动正常，双侧瞳孔直径3:3mm，对光反应（+），双眼运动正常，无眼球震颤和复视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，口角右偏。咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射（+--++），左侧肢体共济检查欠稳准，左侧感觉检查减退，左侧巴氏征（＋）。NIHSS评分9分。

溶栓前血常规、凝血四项、电解质、血糖、肝肾功能检查均无明显异常。心电图（-02-23）检查示窦性心律。

头颅MRI（-02-23）提示右侧额颞岛叶异常信号，考虑为急性脑梗死（见图4）。

入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，符合静脉rt-PA溶栓标准，在发病后4h30min进行rt-PA静脉溶栓治疗。具体方法为：患者体重为75kg，以0.9mg/kg计算，使用阿替普酶65mg进行溶栓。

溶栓后24h灌注成像检查示右侧额颞顶叶、右侧脑室旁及右侧半卵圆中心相对峰值时间（timetopeak，TTP）及相对平均通过时间（meantransittime，MTT）较对侧明显延长，相对局部脑血流容积（cerebralbloodvolume，CBV）、相对局部脑血流量（cerebralbloodflow，CBF）略减低，考虑低灌注。磁共振灌注成像（perfusion-weightedimaging，PWI）磁共振弥散张量成像（diffusiontensorimaging，DWI）（见图5）。

头颅MRA（-02-24）示右侧大脑中动脉水平段及下支干局部明显狭窄（见图6）。

NIHSS评分变化：溶栓前，9分；溶栓后24h10分；溶栓后7d11分。

2.讨论

2.1概述

我国缺血性卒中的发病率及致残率均高于欧洲国家，究其原因是我国缺血性卒中治疗不规范，未按照卒中发病时间窗进行治疗[1]。大面积脑梗死患者占缺血卒中患者总数的10%~20%，多见于老年高血压患者，由于长期高血压致颅内大脑中动脉形成粥样硬化斑块造成血管狭窄、闭塞而发病，或因颅外段颈动脉附壁血栓脱落而造成梗死；其次为心源性栓塞，如心房颤动、心瓣膜病变等。多数大面积脑梗死由大脑中动脉闭塞引起，其次为大脑前动脉，导致相应供血区脑组织严重缺血、缺氧、坏死、水肿，严重的脑水肿将导致高颅压，而高颅压又会加重脑水肿，形成恶性循环，患者病情重，死亡率高。

2.2大面积脑梗死患者的临床表现

大面积脑梗死常见的临床症状包括意识障碍、偏瘫、偏身麻木、眼球分离、头痛、呕吐及抽搐等等。①意识障碍是本病临床表现特点之一，多为突发性或进行性加重，是一般脑梗死不具有的。大面积脑梗死患者，脑组织广泛受损，致脑功能障碍，加上缺血区脑组织水肿、中线结构移位，影响脑干网状结构上行激活系统，造成意识障碍；②颅内高压是本病的又一个特点。颅内高压症状在颈内动脉远端及大脑中动脉近端闭塞的患者中十分常见，大脑中动脉完全闭塞的患者发生颅内高压、中线移位的风险比其他患者要高。中线结构移位发生在起病后的前3d，在第3~5天达到高峰，一般在第14天左右恢复。常见临床症状有嗜睡、瞳孔不等大、头痛、恶心、呕吐等。③抽搐。因脑组织缺血、缺氧，导致钠泵衰竭，钠离子内流，使神经膜的稳定性发生改变，出现去极化，引起癫痫样放电。

2.3大面积脑梗死患者的治疗

大面积脑梗死患者若得不到及时的救治，每例患者平均每分钟将丧失万个神经元[2,3]。迄今为止，缺血性卒中经循证医学证实的确切有效的治疗方法包括以下4种：卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始实施规范的康复措施[5]。在可挽救的缺血脑组织进展为脑梗死之前，通过恢复其血流量，采取再灌注治疗可挽救缺血半暗带组织、减少梗死面积、改善患者转归[6]。

一旦发生大面积梗死时，若不能及时使闭塞血管再通，患者将出现严重的神经功能缺失，甚至随时有生命危险。

2.3.1心房颤动所致心源性大面积脑梗死患者的静脉溶栓治疗

2.3.2颅内基础血管条件不良患者发生大面积脑梗死的静脉溶栓治疗

（此处内容略、详见全文）

3.小结

对于心房颤动所致心源性大面积脑梗死患者，若颅内基础血管状况较好，无动脉硬化、多发斑块、狭窄等血管病变，在发病3h内进行溶栓治疗，可使颅内血管完全再通，临床预后较好；若颅内基础血管条件不良，进行溶栓治疗后，容易出现动脉斑块表面暴露，再次形成血栓，造成再闭塞。

本文作者为：医院张辰昊王育新陈岩李晨华董重张晓威张芳芳尹航张佩兰。本文已发表在《卒中大查房》上。

（《卒中大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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