2016执业助理医师实践技能考前必备

第七节风湿免疫性疾病

病历摘要

女性，45岁。反复多关节肿痛6年，加重伴乏力1周。

患者6年前无诱因出现多关节肿痛，伴双手晨僵，持续约1小时，未诊治。1周前出现双手、双腕关节肿痛加重，无发热。发病以来，大小便及睡眠均正常，体重无明显变化。既往体健。无外伤史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

查体：T36.8℃，P90次/分，R18次/分，BP/70mmHg。轻度贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜苍白，巩膜无黄染。口唇略苍白，舌面正常，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率90次/分，律齐。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音（-）。双手近端指间关节肿，双手指轻度尺偏畸形，双腕活动受限，双膝关节肿胀，双膝浮髌试验（-）。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb80g/L，RBC3.3×/L，WBC7.5×/L，分类正常，Plt×/L。血清RF（+）。肝、肾功能正常。粪常规（-）。尿蛋白（-）。双手关节X线片（如图）：双手近侧指间关

节间隙变窄。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

4分

1.类风湿性关节炎

2.5分

2.慢性病性贫血

1.5分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

5分

1.类风湿性关节炎。

（1）中年女性，慢性起病。

0.5分

（2）多关节肿痛，对称性关节炎，晨僵持续1小时。

1分

（3）血清RF（+）。

0.5分

（4）手关节X线片示双手近侧指间关节间隙变窄。

1分

2.慢性病性贫血

（1）慢性病病史。

0.5分

（2）贫血貌，睑结膜颌口唇苍白，心率快。

0.5分

（3）血红蛋白低于正常，呈小细胞性贫血（Hb80g/L，RBC3.3×/L）

1分

三、鉴别诊断

4分

1.系统性红斑狼疮

2分

2.强直性脊柱炎

1分

3.骨关节炎

1分

四、进一步检查

5分

1.抗CCP抗体，HLA-B27。

2分

2.ANA，抗ENA抗体。

2分

3.血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力测定。

1分

五、治疗原则

6分

1.非甾体抗炎药治疗。

1分

2.改变病情抗风湿药治疗。

2分

3.必要时糖皮质激素及生物制剂治疗。

1分

第八节中毒

病历摘要

男性，42岁。被人发现意识障碍2小时。

患者2个小时，在车库被朋友发现其侧卧于半放倒的驾驶座上，发动机及空调均处于工作状态，汽车门窗紧闭。朋友数次拍窗呼之不应后，立即强行打开门，发现患者昏迷不醒，无抽搐、口吐白沫、大小便失禁。立即就近送医，途中患者呕吐2次，为胃内容物。患者病前无不适表现，无情绪或精神异常。近期睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、心脏病和糖尿病病史。无烟酒嗜好。子女身体健康，无遗传病家族史。

查体：T36℃，P次/分，R26次/分，BP/65mmHg。发育正常，浅昏迷。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径13.5mm，对光反射灵敏。双侧额纹、鼻唇沟对称。颈静脉无怒张，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4～6次/分，双下肢无水肿。肱二头肌反射、膝反射正常，病理反射未引出。

实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC3.8×/L，WBC10.5×/L，N0.80，Plt×/L；肌钙蛋白0.μg/L；Cr75μmol/L，BUN12.5mmol/L，K+3.96mmol/L，Na+mmol/L，Cl-mmol/L，Ca2+2.35mmol/L，血糖4.35mmol/L。血气分析（吸氧5升/分）：PH7.41，PaCO.9mmHg，PaOmmHg，HCO3-20.6mmol/L，BE-1mmol/L。

胸部X线片：未见明显异常。

心电图：基本正常心电图。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

4分

急性一氧化碳中毒

4分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

5分

1.青年男性，突然发生的意识障碍。

2.在门窗紧闭且为熄火的汽车内发病，有一氧化碳接触史。

3.既往无特殊疾病病史。

4.查体：呼吸急促（26次/分）、浅昏迷。

三、鉴别诊断

4分

1.脑血管意外

2.药物或其他中毒

四、进一步检查

5分

1.血COHb检测。

2.头部CT检查。

3.呕吐物及血毒物鉴定。

五、治疗原则

4分

1.纠正缺氧（吸氧、高压氧舱、必要时机械通气）。

2.防止脑水肿。

3.促进脑细胞代谢。

4.防治并发症及后发症。

第九节神经系统

病历摘要

男性，67岁。左侧肢体无力、麻木3天。

患者3天前无明显诱因出现左侧肢体无力，无法行走，左手无法持物，伴麻木感。言语不清，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无视物模糊，无饮水呛咳。1天前上述症状无缓解，并出现饮水呛咳、左侧口角流涎，口角向右歪斜，来急诊就诊。查头颅CT提示右侧顶叶及右侧基底节-放射冠区多发低密度灶。否认其他病史。饮酒30余年，目前已戒酒，吸烟30余年，每天约3包。

查体：T36.5℃，P67次/分，R18次/分，BP/69mmHg。神志清楚，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

专科查体：左侧中枢性面瘫，伸舌左偏，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧偏身感觉减退，左侧Babinski征（+）。

头颅CT如图。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

5分

右侧大脑半球梗死（答“右侧大脑半梗塞”或“右侧大脑中动脉血栓形成”或“右侧大脑半球脑血栓形成”均得4分，未答“右侧”得3分，答“左侧”不得分）

5分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

5分

1.老年男性，逐渐左侧肢体无力、麻木3天。吸烟史30余年。

1分

2.查体：左侧中枢性面瘫，伸舌左偏，左侧肢体肌力减退，左侧偏身感觉减退，左侧病理征阳性。

2分

3.急诊头颅CT提示右侧顶叶及右侧基底节-放射冠区多发低密度灶（梗死灶）。

2分

三、鉴别诊断

3分

1.脑栓塞

2.脑出血

3.脑肿瘤或转移瘤

四、进一步检查

4分

1.头颅MRI。

2.头颅CTA、MRA或DSA检查。

3.血常规、出凝血时间、血脂、血糖检查。

4.心电图检查。

5.经颅多普勒超声（TCD）检查。

五、治疗原则

5分

1.抗血小板聚集治疗。

2.维持生命体征稳定。

3.预防控制脑水肿，降颅压，防治并发症。

4.脑保护治疗。

5.戒烟，二级预防，康复锻炼。

病历摘要

男性，40岁。突发头痛、呕吐伴神志模糊1小时。

患者1小时前聚餐饮酒后突感剧烈枕顶部炸裂样痛，伴恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗，呕吐呈喷射状，之后很快出现神志模糊，就近急诊就诊。患者既往体健，家属否认患者有头痛、高血压史，吸烟10余年，20支/天，偶饮酒。无遗传性疾病家族史。

查体：T36.1℃，P82次/分，R24次/分，BP/90mmHg。体型肥胖，被动体位，查体不合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。

专科查体：浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直接和间接对光反射存在但略迟钝，双侧眼球向左凝视。双侧腱反射减弱，颈项强直，Kernig征阳性。

急诊头颅CT（如图）：环池高密度影。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

4分

蛛网膜下腔出血

4分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

5分

1.症状：突发剧烈头痛、喷射性呕吐伴意识障碍。

1.5分

2.查体：浅昏迷，颈项强直，Kernig征阳性。

1.5分

3.急诊头颅CT检查结果：环池高密度影。

2分

三、鉴别诊断

3分

1.急性脑膜炎

2.脑出血

3.脑梗死

4.颅脑损伤

四、进一步检查

3分

1.血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖，出、凝血时间。

2.腰椎穿刺，脑脊液常规和生化检查。

3.头颅CTA、MRA或数字减影血管造影（DSA）。

五、治疗原则

6分

1.密切监护意识状态、生命体征（呼吸、血压、心率/律），保持呼吸通畅，维持生命体征稳定。

2.保持安静，尽量减少搬动，卧床休息3～4周，避免情绪激动，保持大便通畅。

3.防治再出血：抗纤溶治疗。

4.降低颅内压：应用脱水剂如甘露醇、人血白蛋白等。

5.防治迟发型血管痉挛：钙拮抗剂如尼莫地平等。

6.外科治疗：DSA检查发现动脉瘤适合手术治疗者，应争取在发病后24～72小时内进行手术。