静脉溶栓刻不容缓

——今天是世界卒中日，年我科第20例静脉溶栓病人日前顺利出院！病例摘要

人口学特征

75岁，男性

发病时间

年10月15日15:40

就诊时间

年10月15日17:00

主诉

构音不清伴左侧肢体活动不灵1小时余

既往史

高血压病，冠心病，高脂血症

就诊时NIHSS

9（面瘫2，左上2，左下4，构音1）

影像

CT

影像后NIHSS

9（面瘫2，左上2，左下4，构音1）

卒中加重风险评估

大（主干闭塞）

溶栓出血风险评估

中

溶栓过程

牙龈出血（30~40ml）

溶栓后1小时NIHSS

6（面瘫2，左上1，左下2，构音1）

溶栓后2小时NIHSS

4（面瘫1，左上1，左下1，构音1）

溶栓后24小时NIHSS

4（面瘫1，左上1，左下1，构音1）

溶栓后24小时影像

MRI(DWI+MRA)

患者：王XX，男，75岁。主因突发构音不清伴左侧肢体活动不灵1小时余入住神经内二科。病人既往患高血压病史30余年，口服药物治疗，血压较少监测，具体控制不详。患冠心病多年，烟酒史多年。入院查体：体质较胖，神志清晰，精神差，反应稍迟钝，轻度构音不清，左侧中枢性面舌瘫+左侧中枢性偏瘫（左上肢肌力3级，左下肢肌力2级），左侧巴氏征阳性。入院后头颅CT排除脑出血，血压/mmHg，NIHSS评分9分，经溶栓前评估，适合静脉溶栓治疗，立即给予尿激酶静脉溶栓，溶栓同时给予乌拉地尔控制血压，阿托伐他汀钙片强化降脂，溶栓过程中病人出现少量牙龈出血，量约30~40mL，溶栓结束20分后出血自行停止，溶栓后2小时病人左侧肢体肌力明显恢复，NIHSS评分降至4分。

患者溶栓后血压有所波动，最高升高至/mmHg，且不太稳定，及时给予调整乌拉地尔泵入速度，缩短血压监测时间，同时定时评估溶栓后神经功能。溶栓后10小时病人左侧肢体肌力有所下降，NIHSS评分升至6分，及时给予复查头颅CT未见出血，考虑再梗塞可能，立即给予阿司匹林肠溶片mg+氯吡格雷mg抗栓治疗，2小时后病人右侧肢体肌力明显恢复，NIHSS评分又降至4分。溶栓后24小时查头颅MRI平扫+DWI+MRA，未见急性梗塞灶，前后循环多发脑动脉狭窄，NIHSS评分4分。溶栓后第5天复查头颅MRI平扫+DWI仍未见急性梗塞灶，构音不清完全好转，左侧肢体轻瘫，NIHSS评分3分，经口服二联降压药物应用，血压降至/90mmHg，停止泵入乌拉地尔。出院前言语清晰，左侧肢体肌力基本正常，NIHSS评分2分，经口服三联降压药物应用，血压控制/80mmHg，出院当天查头颈联合CTA回报：颅内外动脉多发狭窄，后循环为著，经评估再梗塞风险较高，出院后继续控制血压，双抗血小板3个月，由于入院时病人低密度胆固醇较高，经强化降脂治疗出院前低密度胆固醇仍未达标，嘱出院后继续口服降脂治疗，每2周复查生化五项。患者共住院11天，顺利出院。

溶栓前头颅CT（-10-15-17:17）

溶栓后10小时头颅CT（-10-16-04:10）

溶栓后24小时头颅MRI平扫+DWI（-10-16-17:15）

溶栓后24小时头颅MRA（-10-16-17:15）

溶栓后第五天复查头颅MRI（-10-20-15:58）

出院当天头颈联合CTA（-10-26）

—————————目前第21例静脉溶栓病人正在康复中，将在后续报道！

急性脑梗死的溶栓治疗

1脑梗死溶栓治疗的目的

由于脑梗死是血栓或栓子阻塞脑动脉所致，因此把阻塞脑动脉的血栓或栓子溶解掉，使闭塞的动脉血管再通，脑组织及时恢复供血，挽救趋于坏死的脑细胞是最理想的方法。

脑组织是一个高耗氧、高灌注和相对保持稳定的器官，每分钟g脑组织要消耗全身氧量的1／4，每分钟流经脑组织的血流占全身心排出量的1／5。脑组织在血流为58～65ml时才能维持脑细胞的正常功能，如果血流降至15～18ml，脑电图就成为一条直线，如果血流降至10ml或以下，脑细胞就坏死。

缺血多久脑细胞就坏死而不可逆呢？脑组织缺血缺氧超过5分钟，就会出现不可逆的损伤。但是在3-4.5小时之内，如果能恢复供血的话，可以挽救缺血半暗带。这些被称为“时间窗”的数据是溶栓治疗首先要考虑的问题。

在脑梗死时，缺血中心区的脑细胞很快因血流中止而坏死，但其周围有水肿区，称为半暗带，其中血流已降低，但尚未达到10ml以下的程度，如果能在6小时的时间窗内使血管再通，重建血供，则半暗带内的脑细胞就能从坏死边缘挽救过来，恢复功能，这就是溶栓治疗的目的。80年代以来，溶栓治疗已成为脑梗死的首选疗法。

2溶栓治疗的方法

目前在国内外常用的方法主要有两种，一种是静脉溶栓，一种是动脉溶栓，还可以动静脉联合溶栓。

静脉溶栓治疗是在头颅CT除外脑出血后，静脉滴注溶栓药物，将栓子溶开，使血管再通。　

动脉溶栓治疗是从股动脉插入导管向上抵达颈内动脉或椎动脉，作选择性动脉造影（DSA），找到阻塞的动脉，在其近端注入溶栓药物。

动静脉联合是指静脉溶栓未溶开的情况下，可以给予动脉溶栓或动脉取栓，如果发现血管有狭窄，在溶开的同时，还可以给予支架治疗。

　　

3溶栓治疗有关药物的评估

目前，国内外常用的溶栓药物主要有两种：尿激酶（UK）和组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（t－PA）。

3.1尿激酶　

由健康人尿中提取，无抗原性，静注后半衰期为14分钟。日本和我国用得较多且广泛。对全身对全身纤溶系统影响较大，出血的副作用较大。优点是价格较t－PA便宜。

3.2t－PA　

是一种选择性溶栓药物，仅和血栓中的纤维蛋白结合，起到局部溶栓作用，对全身纤溶系统影响小。静注后半衰期为3～5分钟。剂量0．9～1．1mg／kg。用t－PA动脉溶栓，血管再通率为56％，再通时间约分钟；静脉溶栓血管再通率为25.6％。副反应主要为颅内出血，约为6.42％。

4溶栓治疗的疗效和安全性

4.1疗效　

　　　我国“九五”攻关计划对例起病在6小时之内的急性脑梗死应用尿激酶静脉溶栓，据初步统计，例中例溶栓治疗距发病6～12小时内，其中50例（46.3％）溶栓治疗后2小时出现临床主要神经功能缺损改善，2周时改善率达65.7％，且这例患者中仅3例（2.8％）并发症状性脑出血。而发病3小时内溶栓治疗的效果更优于3～6小时组。说明在时间窗内UK静脉溶栓效果满意。

t－PA的时间窗为3-4.5小时。我科从年开始开展　t－PA溶栓工作，目前累计溶栓例，未发生致死性的脑出血事件。发病3个月死亡率及严重残废率的危险性，较对照组下降了50％且溶栓治疗后3个月临床基本恢复的比例高达70％。

4.2安全性　

不论哪种溶栓药物，溶栓治疗主要的危险性为症状性脑出血。溶栓治疗距发病时间过长、头颅CT示大面积梗死、溶栓前血压过高、临床病情过重和药物剂量太大等都是症状性脑出血的危险因素。

5溶栓治疗中存在的问题

5.1溶栓治疗的关键是时间窗，必须做到家喻户晓，人人皆知，一有脑梗死的早医院，才能争取进行溶栓治疗。欧洲建议成立卒中抢救班子，包括神经内、外科、放射科、ICU等医护人员，在急救车上就开始工作，在医院急诊室内，临床检查和实验室检查费时15分钟，头颅CT检查30分钟，60～90分钟溶栓治疗开始，全部过程应在3～4．5小时内完成。

5.2溶栓治疗应严格掌握适应症。年龄超过80岁，心、肺、肝、肾等脏器有严重损害者，血压超过／mmHg（24／15kPa）最好不入选。我科有一套完整的筛查流程，对每一例溶栓的患者都要严格筛选适应症和禁忌症。根据指南，个体化的评估溶栓的获益和风险，从而决定是否给予溶栓治疗。

5.3动脉内溶栓治疗的操作方法应当规范化，溶栓治疗的操作时间不要过长，以免引起脑血管痉挛，加重脑水肿。

5.4椎基底动脉梗死的后果很严重，常常导致闭锁综合征、植物状态，甚至脑死亡。所以临床诊断考虑为椎基底动脉梗死时时间窗可适当放宽，一般可达12小时，血管再通率为40％～％。

5.5神经影像学检查是必须得，头颅CT检查可以除外脑出血，但不一定能显示脑梗死。一般认为短暂性脑缺血发作（TIA）持续不到1小时，如果是梗死，则每小时自行恢复的机会不足2％，所以瘫痪持续存在超过1小时以上就应考虑为梗死，立即考虑或溶栓治疗。

溶栓是急性脑梗死最有效的治疗方法。溶栓有严格的时间窗。不要等待！黄金6小时！当你发现自己或亲属有言语不利，口角歪斜，一侧肢体无力时请迅医院神经内二科！我科从年开始应用尿激酶开展急性梗死的静脉溶栓工作，到目前累计溶栓30余例，积累了一定的经验！我们有快速、安全、顺畅的绿色通道，从入院就诊到头颅CT扫描，从溶栓前评估到静脉溶栓用药，以及从溶栓开始到溶栓后24小时血压监测和定时神经功能评估，拥有符合溶栓指南要求的急性脑梗塞静脉溶栓治疗的完美流程，有快速反应的强大的治疗团队。我们会竭尽全力为您和您的家人的健康保驾护航！不同的选择，就会有不同的未来！

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