急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗术后

1病例摘要

患者男性，52岁，主因“活动后胸闷不适2年，再发伴胸痛3h”入院。患者2年前出现活动后胸闷不适，休息后可缓解，每次发作1～2min，患者未予足够重视，并未进一步就诊。此次入院前3h开车过程中出现反复胸闷、胸骨后疼痛，伴出汗，下车休息及含服速效救心丸无效，症状持续3h无缓解，遂于我院急诊就诊。急诊查心电图显示Ⅴ1～Ⅴ6导联ST段弓背向上性抬高（图1）。

心电监护显示：血压/65mmHg，心率85bpm，呼吸19bpm，血氧饱和度（SPO2）87%。入院查体：神志清晰，双肺呼吸音略粗，未及干湿啰音，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，未触及肝脾肿大，双下肢不肿。既往吸烟30余年，每日20～30支；既往有高血压病史，血压最高/90mmHg，未正规治疗；血脂水平偏高，具体数值不祥，亦未予正规治疗。其父亲50岁时死于急性心肌梗死。入院查肌钙蛋白10.32ng/ml；脑钠肽（BNP）pg/ml；血气分析显示：pH7.37，二氧化碳分压（PaCO2）40mmHg，血氧分压（PaO2）79mmHg；血常规：白细胞计数14.3×/L，血小板计数×/L。超声心动图显示：左心室舒张期末内经50mm，左心室射血分数（LVEF）55%，左心室前壁节段性室壁运动异常（图2A）。

入院诊断为：急性广泛前壁ST段抬高心肌梗死，心功能Ⅰ级（killip分级），高血压2级（很高危），高脂血症。

入院后行急诊冠状动脉造影提示：左冠状动脉前降支（LAD）近端%闭塞（图3A），遂行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于LAD近段置入一枚支架（图3B）。因患者SPO2、PaO2偏低，BNP高于正常，尽管LVEF正常，肺底未闻及湿啰音，但仍有发生心功能不全的危险，遂行主动脉内球囊反搏（IABP）植入术，反搏比为1：1。术后患者胸痛不适明显好转，安返病房。入科后予以高流量吸氧，阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素三联抗栓治疗；硝酸酯类药物改善心肌供血；酒石酸美托洛尔、福辛普利减轻心室重塑。患者症状明显好转，无不适主诉，并逐渐降低反搏比，患者生命体征平稳，于术后第5天拔出IABP置管。但午后患者逐渐出现胸痛不适，与呼吸有关，予以硝酸甘油静脉泵入，胸痛仍有发作，予以吗啡5mg皮下注射后症状减轻。急查肌钙蛋白1.67ng/ml，较前日未见升高。次日凌晨胸痛好转，但出现呼吸困难，不能平卧，心电监护显示：血压80/50mmHg，心率bpm，呼吸23bpm，SPO%。床边超声心动图显示，大量心包积液，LVEF50%，BNPpg/ml（图2B）。

予以吸氧、无创呼吸机辅助呼吸，超声引导下行心包穿刺抽液，并予静脉利尿剂治疗，喘憋症状减轻，后予以口服利尿剂治疗（呋塞米20mgbid，螺内酯20mgbid）。入院第10天复查超声心动图，心包积液基本消失。

2讨论

心包是一个圆锥形纤维浆膜囊，包裹心脏和出入心脏大血管根部。心包分为两层，内侧为浆膜心包，外层为纤维心包。脏层与壁层心包膜之间为心包腔，内含10～20ml液体，起润滑作用，能减少心脏搏动时的摩擦力。当心包腔内积液超过50ml时，即为心包积液。

在未行心肌再灌注治疗的时代（未应用静脉溶栓和PCI治疗），急性心肌梗死后早期心包炎是造成心包积液的最常见原因，约占45%左右。其发病机理可能是体液免疫反应，即心肌梗死后坏死心肌组织引起机体抗原—抗体反应；另一可能是血液渗到心包腔内而引起自身免疫性反应。但也有研究表明，心包积液的发生概率和程度也会随着抗栓药物的强度而增加。当然，随着PCI的普及，冠状动脉穿孔也是造成心包积液的原因之一。溶栓治疗和直接PCI使其发生率降低了50%，急性ST段抬高心肌梗死直接PCI后早期心包炎发生率为4.2%。心肌梗死后早期心包炎大多数无症状，预后良好；极少数患者发生大量心包积液，导致心脏压塞[1-4]。

本例患者心电图显示Ⅴ1～Ⅴ6导联ST段弓背向上性抬高，“急性广泛前壁ST段抬高心肌梗死”诊断明确，冠状动脉造影显示左前降支近段%闭塞，存在梗死后心包炎的病理基础。直接PCI术后冠状动脉造影未见造影剂外渗，超声心动图亦未见心脏破裂的影像学改变，故除外由于冠状动脉远段血管穿孔或心包积液所致的心包积液。患者于心肌梗死后第5天出现胸痛不适，与呼吸有关，但心肌酶未见进一步升高。随后在此基础上出现呼吸困难，不能平卧，胸痛缓解，超声心动图显示大量心包积液。因此，首先考虑梗死后心包炎引起心包大量渗出可能。但患者于拔除IABP置管后出现心包积液，且术前出现低氧血症，BNP升高，考虑同时合并心功能不全的可能。IABP可降低心脏前后负荷，使心功能不全的症状得以改善，而拔出IABP置管后心脏负荷增加，心脏射血阻力增加，也会出现心功能不全的表现，甚至会出现心包积液。因此推测，心功能不全可能加剧了本例患者心包积液的产生。

急性心肌梗死后早期心包炎主要表现为胸痛，心包摩擦音，继之出现一定量心包积液。对于大量积液尤其存在心脏压塞者需行心包穿刺减压，解除压迫。国内也有个别报道[5]，急性心肌梗死后少量心包积液者出现明显心脏压塞症状后抽取少量积液后，喘憋症状明显好转者。本例患者经心包穿刺减压，利尿等治疗，症状明显好转出院。出院后3个月随访超声心动未见左心功能不全和心包积液的影像学改变。

参考文献

[1]BarisB,TurgayC,AtilaI,etal.PP-acutepericarditis,arare







































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