医案西药祛不了的痰，中药来祛
2016-12-25 来源：本站原创 浏览次数：次患者情况
ZMH，男性，70岁，-07-07因“反应迟钝，伴言语欠清5天”入院。住院号：**
年7月7日入院当天记录的现病史如下：
缘患者于5天前出现反应迟钝，伴言语欠清，头晕无头痛，无天旋地转感，无耳鸣，无胸闷心悸胸痛，无饮水呛咳，2天前商务开始出现小便失禁，遂来急诊就诊，查葡萄糖：25.73mmol/L，β-羟丁酸：2.58mmol/L，酸碱度：7.，考虑“急性脑血管病？、糖尿病”，予胰岛素降糖、波立维、阿斯德抗聚处理后，症状未见缓解，后转入我院留观诊疗，对症予消酮、补钾、营养神经、改善循环、调脂稳斑、补液支持治疗，当晚开始频繁出现阵发性肢体抽搐，伴双眼眨动，口角如咀嚼状，意识不清，每次持续3-5分钟，予德巴金持续泵入后，发作频率未见减少，今晨起患者嗜睡，呼之可睁眼，不应答或执行动作，现患者家属为求进一步系统诊疗，由急诊拟“癫痫持续状态”收入我科。
入院症见：患者嗜睡，反应迟钝，呼之可睁眼，不应答、不遵嘱执行动作，右侧肢体乏力，偶发肢体抽搐，伴双眼眨动，口角如咀嚼状，意识不清，二便失禁，纳一般。
既往史：高血压10年病史，最高达mmHg，无规律服药治疗。年“腔隙性脑梗塞”病史，经治疗后遗留右侧肢体乏力。
-7-4查：肝功、肾功、凝血3项未见明显异常，葡萄糖：25.73mmol/L，β-羟丁酸：2.58mmol/L，酸碱度：7.。颅脑CT：1.双侧基底节区、双侧放射冠、半卵圆中心及双侧额叶皮质下多发腔隙样脑梗塞；2.侧脑室脑白质变性，脑萎缩；3.右侧枕部头皮下病灶，考虑脂肪瘤。
2.16-7-5急诊生化：Na+：mmol/L，TCO2：22.3mmol/L，Glu：17.09mmol/L。酮体：1.74mmol/L。心酶：CK：U/L。糖化血红蛋白：14%。输血：乙肝表面抗原定量：COI。BNP前体未见异常。
-7-6复查酮体：1.13mmol/L。6/7复查急诊生化：TCO2：16.4mmol/L，Glu：17.09mmol/L，Urea：2.84mmol/L。
-7-7复查酮体：0.99mmol/L。急诊生化：TCO2:22.1mmol/L，Glu：15.48mmol/L。胸片：心肺未见病变。腹部彩超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。心脏彩超：EF：71%，二尖瓣少量返流，左室舒张功能减退。TCD：1.右侧大脑动脉考虑轻度狭窄；2.左侧大脑中动脉远段相对低速高阻改变（考虑远端病变）；3.左侧椎动脉颅内段血流速度减低。
查体：嗜睡，反应迟钝，呼之不应答，查体不合作。左髋部外侧瘀暗硬结，大笑月4×2.5cm，边界清，触诊硬实，右腹股沟处可见散在红色丘疹，无渗液，右侧肢体肌张力呈折刀样增高，肌力0级，左侧肢体肌张力增高，肌力4级，共济运动不能配合，暂未见不自主运动。四肢深感觉无异常，左侧肱二头肌腱反射、膝反射、跟腱反射（++++），右侧肱二头肌腱反射、膝反射、跟腱反射（+），病理征未引出。
入院中医初步诊断：痫症。
入院西医初步诊断：1.癫痫持续状态2.多发性脑梗死3.脑梗死后遗症4.糖尿病性酮症（2型）5.2型糖尿病6.高血压3级7.乙肝表面抗原携带者（？）
这位患者由于病情复杂且重，所以入院即收入科里的重症监护室，需要一系列的西医处理，我的西医知识底子很薄，很多还不懂，所以这个病人自然而然不会分给我管，这位患者从-7-7日入重症监护，一直到了-7-18日才病情稳定而转出普通病房，患者在重症监护的那段时间，我经常都能看到他癫痫持续发作，非常可怜，只可惜我完全帮不了他，只能一直在一旁默默学习着T哥怎么给他治疗用药，在控制癫痫发作方面，西药当中的德巴金等控制癫痫类药物的确是效果很明显的。
我开始有机会能帮他用药的时间是年7月26日，这个时候患者已经转出普通病房8天了，病情稳定，但是有一个症状一直都没能缓解——咳嗽咳痰，痰粘，量多，白色为主，偶可见粘稠的痰液边缘一点泛黄，西药用化痰药物，我查看了一下医嘱，从入院第一天年7月7日开始沐舒坦、爱全乐雾化祛痰一直用到年7月26日（但我不知道为什么病程记录里有一段时间是没有记录患者有痰的），以及因为这个雾化祛痰祛不了，未见明显改善而在年7月20日开始加用沐舒坦静推配合雾化祛痰，一直用到年7月26日我们查房这一天，也没见到一点缓解的迹象，而且，年7月15日使用抗生素（新特灭）一直到年7月26日这天都没停过。
这个时候T哥就跟我说：“给他开中药！”
说真的，我还真没见过居然有病人用沐舒坦雾化喷喉再联合沐舒坦静脉推注来给病人祛痰居然还有祛不了的，而且这个人本身就病情复杂，如果换做以前的我，说不定会打退堂鼓，当时不知道为什么，这次我没有，反而内心多了几分从容与淡定，我很爽快地点了点头，我知道，我的淡定很大一部分来源于T哥对我的信任，为此我内心感激过他无数次。
这对于一个毕业不久的我来说又是一个挑战，查完房后，我查看了他的资料，也就是上面写的那些，以及看看他的管床医生之前有没有给他服用过中药，发现没有。
了解给概况之后，我开始去他床边想要开始问诊，去到的时候，发现另一个难题来了，患者精神还可以，但是就是说话有困难，一到两个字说出口都很费力，很难让他说出第三个字，他的妻子在，我想询问他妻子应该可以吧，但是他妻子也说照顾了这么久，也不知道他那里不舒服，他也说不了他那里不舒服，但是可以得到一个信息，患者虽然资料上写着二便失禁，但是患者的妻子说患者其实大便不好，便秘，之前会用开塞露等，已经两天没大便了，吃东西都是从留置胃管打进去的，但是开始让患者用口吃点流质饮食了。前段时间尿血，但是25日那天开始没看到有尿血了。（泌尿系彩超怀疑前列腺癌，年7月29日予核磁共振复查结果予以否定，不是癌症。）
这可是一个考验脉学以及舌象的时候啊。
我的习惯是喜欢先把脉，不知道把了多久，至少有20分钟吧，不断地感受患者各部脉象，包括他的太冲、趺阳和人迎脉，还把了太阳穴处。
趺阳、太冲脉弱，人迎盛，太阳穴处跳动有力。
寸口脉：三部皆实大有力，滑数，重按博指，重按时尺脉较关寸略弱。
全舌都红，苔布满舌面，厚，不是一般的厚，中根部的厚度估计达到3毫米左右甚至以上，焦黄，部分焦黑，裂痕交错，腻，全舌水滑。（张开口的那一刹那，患者的口气把我给熏到了，从而又获得一个信息：口气重）
最后我问患者，头晕头痛等有没有，他摇头，还用广州话挤出两个字“毛喔”！
再考虑到患者卧床为主，行动不便，年老体衰。
处方：
酒大黄10g炒黄连10g黄芩10g
栀子20g陈皮10g法半夏15g
党参20g白术15g玄参20g
生地20g麦冬15g赤芍20g
茯苓15g炙甘草20g五味子10g
1剂，药房煎药，浓煎ml，叮嘱患者分两次服。
按：此处酒大黄要同煎，不可后下。
开出这个方后，心里开始没底了，反复思考，最后才决定提交医嘱，之后就是一直在焦虑地等待着中药的发放。
下午，中药发下来后，我由于不放心，于是亲自去跟家属说，让我来喂，本来是预想先给他喝一半的，但是当我拿起注射器准备给他胃管打中药时，打了退堂鼓，仿佛有个声音在跟我说“不能急！”于是我第一次只是给患者喂了40ml，喂完了之后，中间不断地往患者病房跑，不断地询问患者有没有什么不舒服，患者都摇头说“毛有”！
晚上，忘了几点，我回来给他再喂40ml，剩下的本来还想隔一会喂的，也许是天意，患者说话不流利，无法表达，所以阿姨不知道什么时候来收瓶子时，眼睁睁地看着阿姨把还有一点中药的中药瓶给收走了。
第二天，可能太累了，本来想早起的，发现起不来，交完班后我马上跑去看他，他躺着一看到我来，就向我招手，并笑着对我竖起大拇指，他的妻子说，今晨精神比昨天好，痰少了，也没那么粘也，但还是有一点粘，容易咳出来了，咳嗽也没那么多了，大便也有了（患者还吃着通腑醒神来通便），我让他吐点痰给我看看，全白的，稍微有点黏。我追问，咳嗽有没有减轻一半？他老婆说没有，大概好了1/3。听到这里，内心挺激动的。
舌嫩红，边尖苔减少，焦黄、焦黑范围开始缩窄，余同前。
脉滑数，脉势较前收敛了。
年7月27日处方：
酒大黄10g炒黄连10g黄芩10g
栀子20g党参20g白术15g
玄参20g生地20g麦冬15g
赤芍20g茯苓15g炙甘草20g
五味子10g皂角刺10g寒水石30g
海浮石30
1剂，煎服法同前。
按：有一次跟宋述财老师门诊，老师把完脉后让我把，然后说这个患者开方用药他有心得，叫我记住，这个心得就是：顽痰、老痰，患者体质允许的话，用皂角刺、海浮石、寒水石。
年7月28日随访，精神佳，痰液淸稀易咯，痰液较前减少，咳嗽减轻，舌淡红，苔进一步减少，脉滑略数。大便顺畅。
年7月28日处方：
酒大黄10g炒黄连10g黄芩10g
栀子20g党参20g干姜5g
玄参20g生地20g麦冬15g
赤芍20g茯苓15g炙甘草20g
五味子10g皂角刺10g滑石30g
海浮石30g
1剂，煎服法同前。
健康热线：