史上最详版分水岭梗死部位及分型

在一个神经内科初学者的眼里，分水岭梗死是变化莫测的，各种不同的部位总是让人眼花缭乱，为了完美应对主任提问，现整理了分水岭梗死部位及分型，为迷宫似的分水岭梗死寻一条出路。

分水岭梗死以大脑半球常见，小脑半球分水岭梗死少见，以下将分开简述两个部位的分水岭梗死。

大脑半球分水岭梗死的分型

大脑半球分水岭梗死分为三型，包括皮质前型（ACA-MCA交界区：楔形插入侧脑室前角）、皮质后型（MCA-PCA交界区：楔形插入侧脑室后角）及皮质下型（ACA-MCA-PCA交界区：位于基底节及侧脑室旁），此种分型为目前最为常用的分型，部位见下图[1]：

图1蓝色：皮质前型；黄色：皮质后型；红色：皮质下型

但在临床上，我们见到的大脑半球分水岭梗死部位更为变幻多端，因此就不得不提起那个更为复杂的分型，该分型将分水岭梗死分为外分水岭（皮质型）梗死及内分水岭（皮质下型）梗死[1]：

外分水岭（皮质型）梗死内分水岭（皮质下型）梗死

皮质前型：ACA-MCA交界区

皮质后型：MCA-PCA交界区

皮质上型：ACA-MCA交界区

ACA-Heubner回返动脉交界区

ACA-豆纹动脉交界区

MCA-豆纹动脉交界区

MCA-AChA交界区

看起来超复杂吧，但无论哪种类型的分水岭梗死，都涉及颅内三大动脉：大脑前动脉、大脑中动脉与大脑后动脉，因此，让我们按照血管分布来理一理分水岭梗死。

大脑前动脉(anteriorcerebralartery，ACA)

ACA的皮层支供应大脑半球内侧面，上至额上沟及顶枕沟，在大脑半球眶额面，ACA的供血区域外至内侧眶回，其供血范围最大可至额下沟，最小仅包括额叶前部。ACA的深穿支主要为Heubner回返动脉，该动脉起源于大脑前动脉近侧A2段或A1段，主要供应尾状核头及内囊前肢的下内侧部，邻近的苍白球及壳核，胼胝体嘴及前连合中部[2]。

与ACA有关的分水岭梗死有两类：ACA皮层支向内可与Heubner回返动脉交界，位于侧脑室前角外侧，呈条索状；向外可与MCA的皮层支交界，其与MCA皮层支的交界可表现为两种分水岭梗死类型，一种位于大脑半球的眶额部，呈楔形插入侧脑室前角，另一种位于额中回，沿前后中央回上部呈带状走行，向后至顶上小叶。

大脑中动脉(middlecerebralartery，MCA)

MCA皮层支自侧裂穿出后供应大脑半球外侧面，上至额上沟及顶内沟，下至颞下回。在大脑半球眶额面，MCA的供血区域内至外侧眶回，其供血最大区域包括整个大脑半球外侧面，直至大脑纵裂，最小区域位于额下回与颞上回之间。深穿支主要为豆纹动脉，起自大脑中动脉M1段，分为内侧组（起自ICA分叉附近MCA近侧）及外侧组（起自M1段远侧）。其供血区域包括尾状核头及尾状核体上半部，苍白球外侧部，壳核大部，内囊后半部及前连合的后外侧部[2]。

脉络膜前动脉

(anteriorchoroidalartery，AChA)

AChA多数起自颈内动脉床突上段的后内面，后交通动脉起始点上方不远处，部分可起源于大脑中动脉，极少起源于后交通动脉。AChA分为2主段，近侧（脑池）段主要供应海马头部、颞叶钩部的一部分、杏仁核以及外侧膝状体的外侧部。远侧（脑室内）段主要供应内囊后肢后2/3的下部，邻近的视辐射及听辐射，内侧苍白球及尾状核尾部[2]。

与MCA有关的分水岭梗死有四种：MCA皮层支向外与ACA皮层支交界；向内与豆纹动脉交界，同时豆纹动脉可与ACA皮层支交界，二者均位于侧脑室前角外侧，呈条索状；MCA与脉络膜前动脉（AChA）交界，位于侧脑室体旁，沿尾状核体外侧呈条索状前后走形。那么，问题来了，位于额中回的MCA-ACA分水岭梗死跟位于尾状核体外侧的MCA-AChA分水岭梗死如何区分？请看下图[3]：

A型代表位于额中回的MCA-ACA分水岭梗死，其在核磁上位于半卵圆中心，位于侧脑室顶部，B型代表位于尾状核体外侧的MCA-AChA分水岭梗死，在核磁上位于侧脑室体部外侧，冠状位可一目了然。

大脑后动脉(posteriorcerebralartery，PCA)

PCA的皮层支供血区域包括颞枕叶中下部，向前至顶枕沟，其最大供血区域可至颞上沟及中央前沟上部，最小供血区域仅包括枕叶中部，前至顶枕沟[2]。

与PCA相关的梗死主要为皮质后型，位于PCA皮质支与MCA皮质支交界区，呈楔形插入侧脑室后角。

对于分水岭梗死而言，由于软脑膜动脉代偿情况不同，以及个体血管分布差异，导致其影像学表现各异。下图显示分水岭梗死受累区域概率分布等高线图：皮质下型分水岭梗死主要集中于侧脑室旁（A图），皮质型分水岭梗死则多呈楔形分布于侧脑室前角及后角，或位于侧脑室上水平的白质旁正中部位[4]。

小脑半球分水岭梗死的分型

小脑半球分水岭梗死较为少见，目前常用的部位及分型方法由PierreAmarenco提出，分为皮层分水岭梗死及深部分水岭梗死。小脑半球分水岭梗死梗死发生部位主要为小脑上动脉、小脑前下动脉及小脑后下动脉交界区，让我们仍以血管分布进行梳理。

小脑后下动脉

(posteriorinferiorcerebellarartery，PICA)

PICA起源于脑干前外侧的椎动脉，主干在解剖上分为4段并形成2个明显的袢，第1段在延髓池内向后外走形，并从橄榄体下端绕过。第2段在小脑延髓裂内继续后行。第3段位于延髓后缘后髓帆之后的上升部。第4段在小脑扁桃体上方走形，旋即在扁桃体后裂内向下转行，并在不远处分为扁桃体半球支（外侧部）及小脑蚓支（中间部）而终结。PICA的外侧支及内侧支供应延髓后外侧部、小脑蚓下部及小脑半球后及下表面[2]。

小脑前下动脉

(anteriorinferiorcerebellarartery，AICA)

AICA起源于基底动脉，为三支小脑动脉中最小的一支。自基底动脉发出后可分为1支、2支或3支，主要供应小脑半球及绒球小结叶，同时还供应小脑中脚及脑桥被盖下部[2]。

小脑上动脉(superiorcerebellarartery，SCA)

SCA是基底动脉小脑幕下最靠嘴侧的分支。起源最为固定，多为左右各一，围绕脑桥上部腹外侧约1/3行程处出现分叉，每侧SCA有两个主要终支，外侧支供应小脑半球上部、小脑上脚、齿状核及部分桥臂；内侧支供应小脑半球上内侧部及上蚓部[2]。

PierreAmarenco将小脑分水岭梗死分为5种类型，Ⅰ型位于皮质，主要位于SCA与PICA交界区，包括PICA内侧支与外侧支交界区、PICA内侧支与SCA交界区及SCA内侧支及外侧支交界区。梗死常为线型，自皮质延伸至皮质下白质。Ⅱ型主要位于AICA深部分支交界区、PICA内侧支及SCA内侧支及外侧支交界区。梗死表现为一个或数个小圆形病灶，位于小脑半球深部白质。Ⅲ型主要位于小脑蚓部或小脑半球之间，为两侧SCA交界区。Ⅳ型为位于小脑半球背侧的线型梗死灶。Ⅴ型位于AICA与PICA交界区。各型部位见下图[5]：

以上是分水岭梗死的诸多分型，希望这篇分型能对诸位有所帮助！

参考文献：

1.　　ManglaR,KolarB,AlmastJ,etal:Borderzoneinfarcts:pathophysiologicandimagingcharacteristics.Radiographics[J];31:-

2.　　TatuL,MoulinT,VuillierF,etal:Arterialterritoriesofthehumanbrain.FrontNeurolNeurosci[J];30:99-

3.　　MoriwakiH,MatsumotoM,HashikawaK,etal:Hemodynamicaspectofcerebralwatershedinfarction:assessmentofperfusionreserveusingiodine--iodoamphetamineSPECT.JNuclMed[J];38:-

4.SeokWY,BangOY,PhilHL,etal:InternalandCorticalBorder-ZoneInfarctionClinicalandDiffusion-WeightedImagingFeatures.Stroke[J];37:-

5.　　AmarencoP,CarlosS,RosengartA,etal:Verysmall(borderzone)cerebellarinfarcts,Distribution,causes,mechanismsandclinicalfeatures.Brain[J];:-

编辑

陈珂楠

投稿及合作

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题图来源

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长按







































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