工作日记颈内动脉慢性完全闭塞开通

患者，男，47岁，晨起后发现左侧肢体乏力，无麻木，无言语含糊，无意识不清，当天晚上出现恶心呕吐，病情逐渐加重，医院就诊，予扩血管改善循环等对症处理后，自觉病情有好转，发病6天后来我院进一步治疗，急诊MRI示：右侧额颞顶岛叶、基底节区多发新近脑梗塞。予抗血小板聚集，扩血管，改善微循环等对症治疗。既往糖尿病史0余年。查体：口角右歪，左手指鼻定位差，左侧肢体肌张力高，肌力可，左下肢轻瘫试验阳性，深浅感觉无明显异常，腱反射减弱。诊断:.脑梗死2.糖尿病。MR-DWI图像质量不甚满意，病灶显示还是可以，表现为右侧分水岭梗死MR-FLAIR图片清晰多了，看起来非常悦目随后就该安排血管检查了颈部CTA果然发现了问题，右侧颈内动脉完全闭塞了，右侧椎动脉也不好。MRA虽然可能对病变的显示经常比较夸张，但是闭塞累及到颅内段可能性是很大的。CT脑灌注看起来低灌注太明显了，并且范围很大。这种情况，虽然明明知道再发脑梗塞的风险非常非常高，家属如果态度暧昧，我想还是不会去接这个烫手的活。沟通后病人家属还是比较积极的。那就继续评估，安排全脑血管造影和血管壁的高分辨的磁共振检查。主动脉弓造影显示右侧颈内动脉不显影，右侧椎动脉也不显影，左侧椎动脉直接发自主动脉弓左侧椎动脉插管造影显示基底动脉有个局限性中度狭窄，后交通动脉有显示，但是也很细小。右侧颈总动脉造影显示颈总动脉分叉部中度狭窄，颈内动脉闭塞，颅内段有显影，暂时看不清哪里过来的侧枝沟通的。侧位看清了是从眼动脉过来的，似乎脑膜中动脉也有一点点侧枝进入逆流回来的显影也很短左侧颈总动脉造影的样子，估计右侧大脑前动脉肯定也很细或者没起到什么用处。也不知为什么这次血管壁高分辨磁共振显示的不太满意，反复看了又看，研究了又研究，只能说估摸着右侧颈内动脉内没有大块头的血栓，血管壁还是和以前看到过的血管塌陷后表现差不离的肿胀者，是不是这种血管的病变都会造成血管壁的某种炎症？我是这么猜测着，因为通畅的血管是没有这种表现的。增强后这种血管壁肿胀的表现就显示的更加明显了。该评估的工作都做完，能知道的也就这么多了，接下来该打起十二分的精神真刀真枪的干活啦！8F导引导管轻巧的送进右侧颈内动脉起始部，塑个小小弯的微导丝带着不塑形的微导管轻柔的往上走，在大约第一颈椎上缘的水平遇到第一个阻力，将导丝导管做成“罗马短剑”，轻轻的刺了两下，通过了，一直到了岩骨段，如果就一个闭塞点，导管到这里就够了。撤出导丝造影后发现前端还是不通的。多推了些造影剂，发现应该路是对的，前方应该还有据点需要去攻克。继续插入导丝，把微导管推进到海绵窦段，过程中似乎也没感觉到特殊的阻力，推了造影剂发现前方豁然开朗，已经见到桃花源了。重新把导丝插入，并且一直推进到大脑中动脉。交换插入一个直径mm的gateway球囊到岩骨段，逐段往回扩张后造影，前方的路没有打开，看来远处果然有问题。换一个角度再看看，顺便把路线抖抖直。把球囊送到海绵窦段后在逐段往回扩张，顺便把第一个阻力点也再扩了一次，造影后发现血管通了。第一个阻力点果然是有狭窄的，就在牙齿那里，导管头端不远的狭窄是血管局部有点痉挛。没有长支架，就先把远处的位置放个支架，支架近端照顾到牙齿那个位置的狭窄，颈总动脉分叉的狭窄就先不处理了，岩骨段以上的血管就留给他自己慢慢恢复，等以后复查了再看。颅内的血流还可以，果然右侧大脑前A段是不发育或发育不良的。本来就是局麻的手术，检查了病人也没有什么不良表现；做完造影就收工。过了两周门诊复查了个CT脑灌注，那改善是杠杠的，一个月后复查颈部CTA。右侧颈内动脉支架张开形态可以，血管是通畅的。右侧颈内动脉颅内段也显影了。海绵窦段还有点狭窄，不过已经“我很满意”了。作者简介

裘敏剑，男，硕士，副主任医师，浙医二院神经内科，神经介入组组长。年毕业于苏州大学医学院放射医学本科，年获浙江大学医学院医学硕士学位。年大学毕业到浙医院工作至今。主修影像诊断和介入诊疗。在长期工作实践中积累了丰富的临床经验，擅长脑血管病（颈动脉狭窄、椎动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄、颅内动脉狭窄、脑静脉窦疾病等）微创血管内介入诊断和治疗。曾在国内外重要学术期刊发表研究论文0余篇；参与多项科研项目。

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