总群主141号大脑大静脉梗塞Gal

李柱一

总群主、总舵主、李神经

病例主持

病例提供：张巍、张慜

总结整理：黄明雷、陈峥

.7.27日

讨论于李神经13个中文群

序幕：

总舵主坑前预告：

今天晚上是教学病历，

请大家积极踊跃发言，

认真分析推理判断究竟是什么病？

第一部分病史提供

男性、21岁。

主诉：发热5天，伴意识障碍1天收入院。

患者于5天前无明原因发烧（38-39C），伴咳嗽、咳痰、头痛、头晕，医院治疗（具体不详）。次日出现恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物，非喷射性，医院行头颅CT示脑蛛网膜下腔出血，予以对症治疗后症状略有缓解。入院前1天患者出现精神差、精神恍惚、嗜睡。

既往史、个人史：均无特殊。

入院时查体：平车推入病房。生命体征平稳。神志模糊、言语不能。查体不能配合。双侧瞳孔等大、对光反射灵敏。颈软无抵抗。四肢肌张力不高。四肢腱反射（+++-++++），双侧踝阵挛阳性。双侧霍夫曼、双侧巴彬斯基征、夏道科征均阳性。

第一批落入1号坑讨论实况及分析：

一、未进坑先分析

徐光燕老师：青年男性，急性起病，发热头痛和意识障碍，定位脑膜和脑实质，定性，感染?血管炎？自免脑?肿瘤?血管性可能性小，还需要脑电图头颅影像。

王晓东老师：青年男性，发热，头痛，意思障碍，查体锥体束损害，定位脑膜，脑实质，定性感染，肿瘤，免疫，血管病。

廉迎阳老师：青年男性，急性发病，发热意识障碍。查体:脑膜刺激征阴性，四肢病理征阳性。定位:脑膜，脑实质。定性，感染，肿瘤可能性大。

傅家和老师：青年男性，急性发病。发热，头疼，呕吐、精神症状。既往健康。查体:脑膜刺激证阴性，腱反射亢进。病理证阳性。定位：脑皮质，上单位中枢。定性：发热，要穿高颅压，细胞数高，感染，脓肿？

范秉林老师：定位：意识障碍-----脑干上行性激活系统或者大脑半球，四肢腱反射（+++-++++），双侧踝阵挛阳性。双侧霍夫曼、双侧巴彬斯基征、夏道科征均阳性。颈段脊髓受累或者脑干；定性：1.脑炎，出血性脑炎（外院怀疑出血）；2.脊髓血管畸形继发出血？3.椎管内占位？

邸卫英老师：青年男性发热伴咳嗽咳痰呼吸系统前驱感染，继而出现头疼恶心呕吐意识障碍结合脑脊液结果考虑高颅压颅内感染？脑脊液细胞数不高蛋白增高病毒性？结合头颅CT蛛网膜下腔出血一元论解释感染激发出血？还是静脉系统血栓继发出血？看看头颅影像检查。（邸老师压根没进坑啊！去过兵马俑？）

余求龙老师：定位：意识障碍，考虑广泛皮层，腱反射亢进及病理征阳性，定在双侧锥体束。定性：发热+头痛颅高压症状+意识障碍+脑脊液蛋白细胞高，定性考虑：感染（结核，病毒）？免疫相关性？静脉窦血栓？肿瘤？（新进坑坛，居然老奸巨猾不进去，道行深o(∩_∩)o哈哈）

华生老师：定位：脑干（意识模糊＋双侧椎体束损害），或者双侧弥漫半数。定性：感染首要考虑（病毒在先、其次结核），有蛛网膜下腔出血，如果确定，那么要考虑存在感染动脉瘤出血。其次免疫（包括：白塞、结蒂组织病），最后肿瘤（特别注意淋巴瘤）。血管病我暂时先不考虑。（福尔摩斯级别的人物，先捋顺观望，不急着跳）

孙崴老师：青年男性，急性起病，发热、头痛、头晕、恶心呕吐、嗜睡，CT“蛛血”（？）。脑脊液压力高，细胞多，有红白细胞。定位：大脑皮层，双侧锥体束。脑脊液循环，定性：出血坏死性白质脑炎？单疱脑炎？CT值得看看为何报告蛛血？或者脑膜有病变，是假蛛血，脑膜炎也需要鉴别。（援藏归来经验依旧，火眼晶晶）

二、不分析直接跳：

1.结脑？

2.单疱？

3.乙脑？

4.假性蛛网膜下腔出血

5.ADEM

6.急性出血性脑白质脑炎AHLE

第二部分：辅助检查结果

三大常规正常。血电解质、肝肾功、血沉、肌酶、抗“O”、类风湿因子等免疫系列、甲功8项未发现异常。艾滋、梅毒抗体阴性。

脑脊液化验：压力mmH2O，白细胞计数12（10*6）/L，细胞总数（10*6）L；脑脊液球蛋白定性阳性；蛋白mg/L。脑脊液抗酸、墨子染色均未发现异常。

影像学资料：

第二批坑外“幸存者”开始思考：

大咖老师们娱乐版：

陈为安老师：深静脉血栓没有问题了，就看原因。现在







































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