睡眠日走路慢手抖夜间右下肢酸胀麻痒
2018-5-5 来源：本站原创 浏览次数：次作者：首都医科医院神经精神与临床心理科张潇潇张宁王春雪
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案例介绍
主诉及病史
患者男性，65岁，主因“走路慢2年，夜间右下肢麻痒半年，加重5天”入院。患者于2年前无明显诱因逐渐出现走路慢、小步、走路往前冲、越走越快、停不下来，否认跌倒。动作慢，表现为翻身、起床、起坐、转身、洗漱等动作均慢，但可自行完成。同时出现右手抖，表现为拿东西时不自主抖动，未予重视，未诊治。于半年前发生夜间右下肢酸胀麻痒影响睡眠，遂就诊于我院门诊，诊断为“帕金森病（PD）”，使用卡左双多巴控释片半片每日三次口服治疗，症状略缓解。5天前患者自觉上述症状加重，同时出现双手阵发性不自主抖动，为进一步诊治收入院。
查体
血压/67mmHg，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，无下肢水肿。患者神志清楚，语言欠清，前倾前屈体位，起步缓慢，慌张步态，记忆力、计算力减退，颅神经检查未见明显异常，四肢肌力肌张力正常，右手可见静止性震颤，感觉正常，双侧腱反射对称减退，双侧掌颌反射阳性，病理征阴性，双侧轮替动作欠灵活。
统一帕金森疾病评定量表（UPDRS）评分：UPDRSⅠ5分；UPDRSⅡ10分；UPDRSⅢ32分。Hoehn-Yahr（修正分级）2.5级。
辅助检查
血清铁蛋白、铁饱和度正常。头颅CT示多发性腔隙性脑梗塞，脑软化灶。心电图、胸片、腹部超声未见异常。多导睡眠监测（PSG）示睡眠中下肢异常运动的肌电位变化，睡眠潜伏期延长、夜间觉醒次数增多、睡眠效率下降，周期性肢体运动。
诊断及治疗
诊断为PD合并不宁腿综合征（RLS）。予以卡左双多巴控释片0.g每日三次饭前1小时口服；盐酸普拉克索0.g每日三次口服。治疗两周后评估显示患者症状明显缓解。UPDRS评分：UPDRSⅠ5分；UPDRSⅡ9分；UPDRSⅢ25分。Hoehn-Yahr（修正分级）2级。
神经内科怎么看？
PD是一种常见的神经系统变性疾病，老年人多见，平均发病年龄为60岁左右，40岁以下起病的青年PD较少见。我国65岁以上人群PD的患病率大约是1.7%。大部分PD患者为散发病例，仅有不到10%的患者有家族史。随着中国社会人口老龄化进程，PD的发病率越来越高。
PD典型的症状包括：静止性震颤、肌强直、行动迟缓和姿势步态异常。睡眠障碍也是PD的基本症状之一，一部分是由于PD的运动异常等症状所致，一部分是由于药物治疗所致，还有相当一部分是与调节睡眠的神经结构变性有关。睡眠障碍是影响PD患者生活质量的主要原因之一，60%~98%的PD患者存在着各种睡眠问题，其中就包括RLS。我们应注意PD患者合并RLS的情况，及时做出准确的诊断，给出相应的治疗。
PD突出的病理改变是中脑黑质多巴胺能神经元的变性死亡、纹状体多巴胺（DA）含量显著性减少以及黑质残存神经元胞质内出现嗜酸性包涵体，即路易小体（Lewybody）。出现临床症状时，黑质多巴胺能神经元死亡50%以上，纹状体DA含量减少80%以上。
除多巴胺能系统外，PD患者的非多巴胺能系统也有明显的受损。例如Meynert基底核的胆碱能神经元，蓝斑的去甲肾上腺素能神经元，脑干中缝核的5-羟色胺能神经元，以及大脑皮质、脑干、脊髓、以及外周自主神经系统的神经元。
纹状体DA含量显著下降与PD运动症状的出现密切相关。中脑-边缘系统和中脑-皮质系统多巴胺浓度的显著降低与PD患者出现智能减退、情感障碍等密切相关。
RLS的发病机制并不明确，目前可能有铁代谢异常和DA功能异常两种。铁是酪氨酸羟化酶的辅酶和多巴胺D2受体的辅助因子，该酶控制酪氨酸代谢特别是线粒体中的氧化代谢，从而影响DA的合成。铁摄取障碍可使脑黑质多巴胺能神经元受损，从而影响多巴胺系统功能。有证据表明多巴胺受体阻断剂胃复安和抗精神病药物可诱发RLS，而多巴丝肼片与多巴胺D2和D3受体激动剂可明显缓解症状，提示RLS可能与多巴胺功能异常有关。而PD患者纹状体以外区域多巴胺能D2及D3神经元的逐渐缺失可能在一定程度上诱发RLS的发生。
该患者首先出现PD症状，一年半之后随着疾病的进展，才逐渐出现RLS的症状，提示这两种疾病在神经病理生理方面存在一定的相关性。笔者认为该患者PD的多巴胺能神经元变性凋亡，很可能间接导致了RLS的发生。
睡眠专科怎么看？
RLS是一种常见的老年慢性神经系统疾病。多项研究显示，RLS在PD患者中的发生率远远高于正常人。RLS与PD是两种相关的疾病，可能有一部分共同的神经病理生理学机制，但是临床表现却又截然不同。这说明RLS与PD发病可能和多巴胺能系统功能异常有关，但是两者的损害部位可能不同。
RLS患者通常会在夜间睡眠时，感觉下肢深部或骨头内撕裂、蠕动、刺痛、烧灼、瘙痒感，而被迫踢腿、活动关节或者按摩腿部，导致严重的睡眠障碍。症状一夜数次发生，具有典型的昼夜规律，多出现在晚上和上半夜，发作高峰在午夜与凌晨3点之间。有些患者会出现睡眠中周期性肢体运动而惊醒。虽然对生命没有危害，但严重影响患者的生活质量。该患者自述半年前夜间右下肢酸胀麻痒影响睡眠，支持RLS的临床表现。此外该患者PSG显示睡眠中下肢异常运动的肌电位变化，出现睡眠潜伏期延长、夜间觉醒次数增多和睡眠效率下降、周期性肢动肢体运动等特征，均符合RLS发病特点。
对于这类PD合并RLS的患者，缓解RLS症状是降低患者痛苦、改善睡眠、提高生活质量的关键。
一般治疗改善睡眠卫生习惯，建立规则的睡眠模式，避免接触影响睡眠的因素如酒精和咖啡，适度运动，松弛疗法，按摩，生物电反馈等。
药物治疗多巴胺能药物、多巴胺受体激动剂等。多巴胺受体激动剂最为有效，盐酸普拉克索优于吡贝地尔，倾向于单药治疗，左旋多巴使用一段时间后会导致症状加重。对于症状控制不好的患者，往往先增加剂量，仍无效时不同类别的药物交替处方。详见下表。
（点击看大图）
其他对继发性RLS，血清铁蛋白＜50.2g/L或铁饱和度＜16%可诊断铁缺乏，给予硫酸亚铁和维生素C口服，直到血清铁蛋白升至50.2g/L或铁饱和度＞20%时停止补铁。补充维生素B12和叶酸治疗巨幼细胞性贫血。治疗甲状腺功能异常等。
该患者半年前自述夜间右下肢酸胀麻痒影响睡眠后，开始使用卡左双多巴控释片半片每日三次口服，症状略缓解，入院后调整治疗方案为卡左双多巴控释片0.g每日三次饭前1小时口服，盐酸普拉克索片0.g每日三次口服，这样调整药物用法用量不仅能够控制PD的症状，还能有效缓解睡眠中的不宁腿症状，并且显著改善周期性腿动。
来源：《中国医学论坛报》.3.16
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