神经系统疾病重症监护和治疗
2019-1-16 来源：本站原创 浏览次数：次危重病监护治疗学是现代医学中一门新兴学科，以加强医疗病房(intensivecareunit,ICU)为基地的重症监护治疗有40年的历史。但是，神经科加强医疗病房(neurologicintensivecareunit,NICU)在国际上开展时间很短，尚未形成固定的模式和规范化程序，我国在此方面处于萌芽阶段，一切都刚刚起步。
NICU兴起和发展对于提高神经病学整体治疗水平至关重要，发展NICU势在必行。
本系列讲座将对NICU的基本模式和常见神经危重症的治疗做系统介绍，内容包括:
①神经系统疾病重症监护和治疗概论；
②意识障碍的监护和治疗；
③颅内压增高的监护和治疗；
④癫痫持续状态的监护和治疗；
⑤呼吸肌麻痹的监护和治疗；
⑥神经系统疾病重症监护和治疗中的溶栓和抗凝疗法。
一、神经系统疾病重症监护和治疗概论
1、NICU的墓本模式:
NICU目前没有成熟的模式，国际一般流行的方式有以下三种。
1.1神经内外科联合模式
这是最为常见的模式，即NICU肩负神经内科和神经外科重症监护的任务，在美国此种模式比较流行。
优点是可以集中设备，投入少，适于神经内外科的一般处理(有许多共同点)。有些患者在某一时期需要神经内科处理，而在另一时期则需要神经外科处理，因此为患者的处理提供了方便。
但是，由于神经内科疾病的患者容易并发各种感染，也给神经外科术后的患者增加了感染的机会。
1.2与普通ICU联合模式
这种模式是把神经科重症患者放在普通ICU内，由普通ICU医生处理神经科患者，或者神经科医生与普通ICU医生一起处理。
这种模式的优点是设备集中，生命支持的监护和治疗更为强化。缺点是不能突出神经系统监护的特点，对神经系统疾病的监护研究难以深入。
1.3单独神经内科ICU模式
这种模式是指神经内科自己建立独立的监护室，培养独立神经系统疾病重症监护和治疗医护队伍，这是以神医院的理想模式。
其优点是可以结合神经系统疾病的特点把NICU的临床和研究深入下去。缺点是不能利用原来ICU的基础，人力和物力投入大，一般单位难以实施。
2、什么样的患者应该住进NICU?
神经系统疾病进入NICU没有固定的标准，一般根据所在科室床位数和NICU床位数的多少决定，重症需要做生命支持和监护的患者都应该进入NICU。对每一种进入NICU的条件也有所差别。
2.1蛛网膜下腔出血
①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②病程不到1周。③神经系统症状不断恶化。④并发癫痫和神经源性肺水肿。⑤出现吸入性肺炎和心律失常。
2.2大脑半球出血
①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上发现脑干移位。③高血压，血压波动明显。④反复癫痫发作。⑤并发凝血疾病。⑥需要机械通气。
2.3小脑和脑干出血
①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②CT或临床有脑干受压的征象。③心律失常。④需要机械通气。
2.4脑静脉血栓
①出现嗜睡、昏睡和昏迷。OCT上发现出血性梗死。③癫痫。④怀疑肺栓塞。
2.5大脑半球梗死
①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上出现脑水肿或梗死后出血的证据。③癫痫。④心衰。
2.6基底动脉闭塞
①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②需要机械通气。
2.7小脑梗死
①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②CT或临床上有脑干受压的证据。③心律失常
2.8急性细菌性脑膜炎
①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上脑水肿的证据。③尽管使用抗生素，但是神经系统症状继续恶化。④癫痫。⑤休克。⑥肺浸润。
2.9脑脓肿
①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上发现多处病灶。③癫痫。
2.10病毒性脑炎
①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上出现脑水肿的证据。③癫痫。
2.11癫痫持续状态
①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②需要机械通气或气管插管。③静脉注射足量苯妥英钠的情况下仍有发作。④躁动。
2.12格林巴利综合征
①肺活量≤18ml/kg，或下降了50％②呼吸困难。③临床快速进展。④在血浆交换治疗时出现低血压。⑤肺炎、肺脓肿。
2.13重症肌无力
①胆碱能危象。②肌无力危象，伴有神经肌肉衰竭(肺活量≤18ml/kg，或下降了50％)0③球肌无力。
3NICU的基本设备
3.1诊断设备
3.1.1经颅多普勒(TCD)
主要用于血流速度的监测，在NICU中用于蛛网膜下腔出血后血管痉挛、急性缺血性卒中和脑死亡的判定。
蛛网膜下腔出血后血管痉挛是重要并发症，是造成患者死亡和致残的原因之一，使用血管造影发现蛛网膜下腔出血后血管痉挛的发生率是50％，而TCD发现血管痉挛机会是30％。
TCD上血管痉挛的征象是血流速度的加快，对不同的血管TCD检测的敏感性也有所区别，一般来说，对大脑中动脉的敏感性是60％，大脑前动脉的敏感性是13％，基底动脉的敏感性是80％。
在急性缺血性脑血管病中，TCD可以发现狭窄和闭塞的血管，对于颈内动脉颅内段狭窄的敏感性是70％-90％，对于大脑中动脉主干梗塞的敏感性是70％一％，对于基底动脉狭窄的敏感性为70％在脑死亡判定中，TCD也可以作为辅助指标，脑死亡时TCD上脑组织无血流通过。
3.1.2脑电图
在NICU中脑电图主要用于脑血管病、脑炎、癫痫和脑死亡的监测。
在缺血性脑血管病中，监测脑电图可以证实脑血流和缺血的恶化，如果缺血侧出现连续多相波和α/β波减慢或受抑制，提示功能恢复差，相反，无慢波和α波减低者恢复较好。
在脑炎诊断中，脑电图是重要的辅助检查指标，尤其是病毒性脑炎，在单纯疤疹病毒脑炎时颞叶出现多相δ波。在癫痫患者，脑电图可以发现癫痫波，指导临床用药。在脑死亡判定中，脑电图出现电位静息是必不可少的指标。
3.1.3诱发电位
NICU使用的诱发电位主要是BAEP和SSEP。
BAEP可以反映脑干完整性，如果V波异常提示脑干受压。同时，诱发电位也是判定脑死亡的指标。
3.2监测设备
3.2.1生命指征监测
包括心电图、血压、呼吸和体温的监测。
心电监测采用心电监护仪，方式采用实时监测和趋势监测，以了解心率和心律的变化。血压采用有创和无创监测两种，无创为间断血压，有创为连续血压。呼吸监测呼吸的频率和呼吸类型。体温监测使用半导体体温计，可测瞬时值，也可以测变化趋势。
3.2.2颅内压监测
颅内压是颅腔内容物对颅腔壁产生的压力，颅内压的监测采用传感器和监护仪连续测量颅内压的方法，根据传感器放置的位置分为脑室内监测、硬脑膜下或蛛网膜表面压力监测以及硬脑膜外压力监测。颅内压监测可以准确了解颅内压情况，佑助疾病的诊断、治疗和判断预后。
3.2.3血流动力学和脑氧供监测
①利用SWAN-GANZ漂浮导管记录右房压力(RAP)、右室压力曲线(RVP)、肺动脉压力曲线(PAP)、肺小动脉嵌顿压(PAWP)和肺动脉压，这些指标对于危重患者心功能的判定具有重要意义。
②颈静脉氧饱和度监测：:通过颈静脉内导管记录血管内氧饱和度，正常人为50％一65％，如果低于50％并持续15min，提示脑缺血。
③末梢氧饱和度：利用监护仪上的传感器记录指尖上血管的氧饱和度，这个指标是肺功能良好的指标。
3.2.4凝血和纤溶状态监测
在NICU中经常要使用抗凝和溶栓治疗，这两种治疗都有出血的危险，因此需要床旁的监测指标反应凝血与纤溶状态，凝血治疗的指标多使用ACT，溶栓治疗的指标多使用D一二聚体，这些指标靠血凝仪完成。
3.3治疗设备
3.3.1呼吸机
呼吸肌麻痹是NICU中常见的情况，呼吸肌麻痹可以中枢性，也可以是周围性，各种情况导致的呼吸肌麻痹要使用呼吸机进行机械通气，一般使用正压通气。
3.3.2输液泵
输液泵是一种计算机控制的静脉注射器，可以在很微量的情况下连续输入某种药物，对于精确掌握药物剂量十分重要。
3.3.3血肿穿刺
对于颅内出血造成明显压迫和颅内压升高的患者，可以通过床旁锥颅进行血肿的引流，这个过程需要颅内血肿穿刺包，主要包括有骨锥和引流管，目前可以买到成套的血肿穿刺包。（未完待续。。。）
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