修正天坛周记左椎动脉V4段球囊扩张

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作者

洪全龙，李强，张义森，姜鹏，马宁

单位

首都医科医院

本周我们汇报一例左椎动脉V4段球囊扩张术后再狭窄血管内介入治疗过程，具体如下。

病例详情

男，61岁，主因“发作性头晕４年余，加重２个月”入院。４年前患者无明显诱因出现头晕，呈阵发性发作，发作时自感休息不能缓解，医院，予以药物治疗（具体药名及剂量不详）仍反复发作，后就诊于我院（-04）。行CTA检查（-04-09），提示右椎动脉V4段显影欠佳，考虑闭塞或者次全闭塞，左椎动脉V4段重度狭窄，左椎动脉V4段-基底动脉交界区狭窄（图1）。

图1

DSA（-04-10）：左椎动脉V4段及左椎动脉V4段至基底动脉串联狭窄，近端狭窄程度更重。患者予以双联抗血小板及控制危险因素治疗后症状缓解，未予以进一步干预治疗（图2）。

图2

3年前患者症状反复，就诊我院，查CTA（-04-10）：左椎动脉V4段串联狭窄较前加重（图3）。

图3

因患者内科药物治疗下症状反复，血管成像提示左椎动脉V4段狭窄程度加重，考虑予以干预治疗。因左椎动脉V4段至基底动脉串联狭窄，近端狭窄程度更重，故对近端病变予以单纯球囊扩张（Gateway2.25×9mm）（图4，5）。

图4

图5

扩张术后造影显示，狭窄程度略有改善，仍遗留一定程度的残余狭窄（约40%）（图6）。

图6

术后患者症状缓解。球囊扩张术后8个月（-01-05）患者复查DSA提示病变稳定（图7）。

图7

继续予以内科药物治疗。

近２个月来，症状反复发作。１个月前，在当地院行DSA（-08-22），提示左椎动脉V4段病变进展，表现为狭窄程度加重，病变程度更长，前向血流减慢，基底动脉显影欠佳（图8）。

图8

患者为行介入治疗，再次入院。

既往史：高血压病史２０余年。糖尿病病史５年。吸烟未戒。

体格检查：NS（-）

化验检查：CHOL6.11mmol/L，LDL4.02mmol/L，TG2.81mmol/L。

头颅CT：未见出血及新发梗塞病灶。（图9）。

图9

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg1　　/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（阿托伐他汀钙片20mg1/日）等治疗。

术前讨论

●1.手术指征：患者左椎动脉V4段球囊扩张术后再狭窄，至缺血症状有加重，有血管内干预治疗指针。

●2.治疗策略，拟先处理左椎动脉V4段近端长段狭窄，再根据近端狭窄处理后远端造影显影情况，决定是否处理左椎动脉V4-基底动脉狭窄疾患。

●3.相关风险：血管迂曲，入路困难；斑块脱落、穿支闭塞；血管夹层、血管破裂；过度灌注；支架术后急性或亚急性血栓形成。

治疗过程简述

全麻下右侧股动脉入路，将6F导引导管放置在左椎动脉V2段远端，术前造影示左椎动脉V4段极重度狭窄，长度约15mm。（图10）。

图10

通过交换技术，将Transend微导丝（0.″，cm）放置至右大脑后动脉P2段（图11）。

图11

送入Gateway球囊（2.0×15mm）扩张病变（图12）。

图12

其后送入XT-27微导管，经导管释放NeuroformEZ（3.0mm×20mm）自膨式支架，造影提示支架释放后支架贴壁良好，前向血流TICI3级（图13，14）。

图13

图14

术后查体同前。

术后头颅CT未见出血（图15）。

图15

术后复查头颅CTA示左椎动脉V4段支架内通畅（图16）。

图16

讨论

对于颅内动脉狭窄，短（局限）病变，或者狭窄程度受累最重处比较局限的长病变，可以考虑采用单纯球囊扩张进行干预。本例球囊扩张术后3年出现再狭窄，除狭窄程度加重外，病变长度也明显增大，故选择稍小直径的长球囊扩张，再放置尺寸较长的Off-label自膨支架。因病变远心端成角，未使用闭环支架，以避免闭环支架在血管迂曲处贴壁不好的缺点。本例处理完近端病变后造影显示，左椎动脉V4段-基底动脉狭窄稳定，遂未继行干预治疗。本例远期疗效还有待长期随访观察。

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