手撕后循环缺血卒中概念分型表现

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后循环缺血性卒中是因椎管狭窄、原位血栓形成、或血栓性闭塞后引起后循环动脉局部缺血的一种临床综合症。由于后循环结构复杂，不同血管闭塞会引起不同水平脑结构受累，导致不同临床综合征。

研究发现，后循环缺血（PCI）患者30天病死率3.6%，致死或严重致残率21.3%，与前循环相比，后循环临床症状多样、对后循环缺血（PCI）认识不足。那么，在临床中如何对其进行针对及治疗呢？

后循环缺血（PCI）概念和分类

后循环缺血性卒中是因椎管狭窄、原位血栓形成、或血栓性闭塞后引起后循环动脉局部缺血的一种临床综合症。后循环动脉系统包括颈部椎动脉，颅内椎动脉，基底动脉，大脑后动脉等及其分支。由于闭塞部位不同，所引起的临床表现也不同。

上世纪50年代，根据颈动脉供血不足引申椎基底动脉供血不足（VBI）。20世纪70年代，颈动脉供血不足不再使用，但VBI仍应用且被泛化，并把颈椎骨质增生当成VBI的主要原因。目前，后循环缺血主要原因是动脉粥样硬化，骨质增生是罕见的情况。后循环缺血主要机制是栓塞。虽然头晕、眩晕是后循环缺血主要症状，但头晕、眩晕常见病因并不是后循环缺血。基于以上的认识，目前国际上已用后循环缺血代替VBI。

PCI按症状和持续时间分类分为后循环TIA和后循环梗死。后循环TIA是持续时间＜24h，且影像上无缺血灶。后循环梗死是持续时间大于24h且影像有缺血灶。后循环缺血病因及危险因素最常见原因是栓子脱落引起动脉栓塞（40%）和椎-基底动脉粥样斑块形成导致动脉闭塞（32%）。少见原因（动脉夹层、动脉炎、椎-基底动脉延长或扭曲、FPO）及未知原因。

后循环缺血发病机制及临床表现

后循环结构复杂，不同血管闭塞引起不同水平脑结构受累，导致不同临床综合征，通常具有定位意义。

动脉粥样硬化是后循环缺血最常见的血管病理表现。大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成。栓塞是后循环缺血的最常见发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。支小动脉病变:包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑。

研究人员对例后循环缺血性卒中患者进行分析,结果发现常见的后循环症状分别依次如下:头晕或眩晕47%,单侧肢体乏力41%,构音障碍31%，头痛28%，恶心和（或）呕吐27%。而常见的体征为单侧肢体肌力下降38%，步态共济失调31%，单肢共济失调30%，构音障碍28%，眼球震颤24%。另外，来自瑞士的一项对位后循环缺血卒中患者的调查研究，发现椎-基底动脉梗死患者中有48%为脑干梗死（桥脑27%，延脑14%，中脑7%），36%为小脑后下动脉梗死，7%为小脑梗塞，另9%为多部位梗死。

图：不同血管闭塞引起不同水平脑结构受累

Wallenberg（延髓背外侧综合症）

Wallenberg综合征又称延髓背外侧综合征,是脑干梗死中最常见的类型之一。由于小脑后下动脉(PosteriorInferiorcerebellarArtery,PICA)血管解剖变异性大,病灶范围大小不一,所以该综合征患者的临床症状轻重程度差别较大,大多数症状轻,预后良好;少数症状重,预后差,常因中枢性呼吸衰竭而死亡。

经典Wallenberg综合征的5大主要临床表现：

1.眩晕、恶心、呕吐伴眼球震顫(前庭神经核受损)；

2.饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、患侧软腭麻痹以及咽反射减退或消失(疑核及舌咽、迷走神经受损)；

3.交叉性感觉障碍,即同侧面部及对侧躯体痛、温觉减退或消失（三叉神经脊髓核、三叉神经脊束核、脊髓丘脑束）；

4.患侧Homer征,即眼裂变小，瞳孔缩小，眼球内陷,患侧面部少汗或无汗(网状结构下行交感神经纤维受损；

5.患侧小脑性共济失调(脊髓小脑束和绳状体受损）。

Wallenberg综合征患者除了上述5大经典症状外,临床上还会并发一些其他系统的症状：1）因球麻痹,可饮水呛咳、吞咽困难、误吸均易导致吸入性肺炎。由于延髓的呼吸中枢受到损害,部分患者可表现为呼吸功能的衰竭；2）部分患者可出现心脏损害,表现为心慌、胸闷不适等症状，心律不齐、心肌供血不足、心肌酶可升高。病变导致自主神经系统直接受累,损害迷走神经背核及交感神经,引起神经兴奋或抑制和促使心肌电位改变,从而引起心脏一系列变化。因此临床上应引起重视,必要时进行心电监护和定期心肌酶谱复查。

基底动脉尖综合症（TOBS）

基底动脉尖综合症（TOBS）是在基底动脉顶端2cm范围内，5条动脉分叉部梗死，一旦血液循环障碍可导致单侧或双侧、2个或2个以上相应供血区域，如中脑、丘脑、小脑、枕和颞叶多发缺血改变。

TOBS主要临床表现脑干首端梗死，意识障碍及幻觉，不同程度意识障碍（发生率77%-%），内脏行为异常，比如嗅觉、味觉障碍等。另外，大脑后动脉梗死占基底动脉尖综合症（TOBS）35%，主要表现为视觉障碍以及行为异常。

后循环缺血诊断

在临床上，经常遇到眩晕/头晕症状的患者，再加上CTA发现椎动脉狭窄，或者TCD发现椎动脉血流速度异常，甚至颈椎X线片上存在“椎间盘突出、骨质增生”等退行性变的表现，就诊断为“后循环缺血”，按脑血管病治疗。甚至实在查不到头晕的病因，就诊断为后循环缺血。

在PCI诊断中包括症状、体征和影像。症状主要依靠病史询问，如眩晕、交叉性肢体瘫痪或感觉异常、复视、共济失调等。体征神经系统体格检查视野缺损、眼球运动，观察是否有霍纳综合征、偏侧无汗、双侧瞳孔大小、共济失调、肢体功能障碍。影像当病人被怀疑PCI时，应立刻行头颅CT以排除脑出血。DWI为最佳选择，CTA或MRA、DSA检查以了解血管情况。

对比急性周围前庭功能障碍与后循环缺血性卒中，前者常表现为单纯眩晕，而不伴有其他脑干症状或体征，比后循环缺血性卒中引起单纯眩晕多见。通过头位改变或Dix-Hallpike手法试验有助于诊断。由于后循环供血范围广、脑干内存在重要的神经核及传导束，临床表现具有高度异质性，头颅CT检查易受骨伪影影响，诊断价值不大，只适用于排除血及不能进行MR检查者。

对所有疑为PCI患者应进行神经影像学检查，主要是MRI检查。DWI-MRI对急性病变最有诊断价值。DSA、CTA、MRA和血TCD等检查，均有助于发现和明确颅内外大血管病变。在卒中后24h内，MRI-DWI敏感性为80%-90%，MRI敏感性也较低，而CT敏感性仅为16%。一项纳入31名后循环缺血性卒中患者病例研究，MRI假阴性率19%。因此，对早期MRI阴性的患者，动态观察是有必要的。当影像学检查无特异性时，有必要进行其他检查（腰椎穿刺脑脊液检查）进一步明确诊断。另外，DWI对后循环缺血敏感性和特异性均高，缺血数分钟可出现高信号改变，对区分急、慢性缺血有明显优势。

后循环缺血治疗和预后

后循环供血区梗死比其他部位梗死更容易致命,并且治疗困难。后循环缺血治疗包括药物治疗、血管内治疗和外科治疗，采用多学科联合治疗后循环梗死取得了良好的效果。其中，静脉溶栓治疗是起病4.5h内，有指征且无禁忌的患者可静脉注射tPA。与前循环卒中静脉溶栓相比，后循环溶栓更容易引起出血、过敏反应和血管性水肿等。血管内治疗主要是动脉溶栓或取栓。对于无溶栓、血管内治疗指征，采取内科保守治疗。对于大范围小脑梗塞，伴颅内压增高或脑积水引起意识水平下降时，神经外科快速后颅窝解压，移除部分坏死组织很可能是救命性治疗手段。

后循环缺血的预后取决于神经体征的严重程度、动脉病变存在与否、梗死的部位与程度、以及缺血的机理。后循环缺血即刻死亡率大约为3-4%。具有多处动脉狭窄通常预后良好。由于反复发生TIA，侧枝建立良好，局部缺血预适应，是一种保护机制。意识障碍者，预后不良。构音障碍、瞳孔改变、延髓症状同时出现也提示预后不良。单个病变较多发病变预后好。年龄大于75岁，预后不良。心源性栓塞较动脉粥样硬化预后差。

综上所述，脑卒中病死率已超过冠心病，卒中的急性期治疗，预防和风险预测仍将是最为







































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