天坛周记middot第期右椎动

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第期

作者

崔凯*陈宝祥*荆传宝*刘彦森*马宁

单位

首都医科医院

（*医院）

临床病史及影像分析

患者，男性，72岁，因“颅内椎-基底动脉狭窄球囊扩张术后5个月，发作性头晕4个月”入院。患者7个月前因反复头晕，医院，查头颅MRA（-04-03）：基底动脉近端重度狭窄，双椎动脉V4段显影欠佳（图1A）。DSA（-04-10）：双侧后交通动脉开放，右颈内动脉造影见基底动脉中远段、右侧大脑后动脉，双侧小脑上动脉显影（图1B-E）。左椎动脉非优势，止于左椎动脉V3段，右椎动脉V4段-基底动脉多发串联狭窄，但显影欠佳（图1F-I）。患者内科药物治疗后仍有头晕发作，为行介入治疗，转入我院。行CTA+CTP（-07-27）：右椎动脉V4段和基底动脉串联狭窄，基底动脉狭窄程度更重（图1J）。后循环供血区域低灌注（图1K）。

图1

经商榷，患者于-07-29行血管内介入治疗（图2）。第一次治疗简述如下：术前造影显示右椎动脉V4段及基底动脉中段重度狭窄（图2A，B），将Synchro微导丝（0.″，cm）置于左大脑后动脉，先使用Gateway（2.0mm×9.0mm）球囊扩张远近端病变（图2C，D）。其后使用Gateway（2.5mm×15mm）再次扩张基底动脉狭窄（图2E）。治疗术后基底动脉残余狭窄率约50%，右椎动脉V4段残余狭窄率约20%。观察10分钟无明显弹性回缩后结束治疗（图2F）。

图2

患者术后自述临床症状消失，继续服用抗血小板药物及降脂药物。术后第二个月再次出现头晕。医院复查CTA（-12-20）：基底动脉重度狭窄，与球囊扩张术后即刻造影相比，狭窄程度有所加重；双椎动脉颅内段显示欠佳（图3）。

图3

既往：高血病史26年；不宁腿综合征4年。神经系统查体阴性。

入院后予以双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg/日+氯吡格雷75mg/日）、降脂（阿托伐他汀钙20mg/日）、降压等治疗。

诊断

右椎动脉V4-基底动脉串联狭窄球囊扩张术后再狭窄

术前讨论

患者右椎动脉V4段-基底动脉球囊扩张术后，术后头晕症状短暂缓解，近期复查CTA提示基底动脉球囊扩张术后再狭窄，因头晕考虑相关供血区域低动力，准备予以再次血管内介入治疗。拟先球囊扩张，再酌情放置自膨支架。相关风险：穿支事件，动脉夹层，支架内急性、亚急性血栓形成等。

治疗过程

全麻下右股动脉穿刺入路，将6F导引导管置于右椎动脉V2段，造影显示右椎动脉V4段及基底动脉中段重度狭窄，狭窄较第一次血管内介入治疗前严重程度减轻，但较干预治疗术后即刻加重（图4A）。将微导丝Synchro-2（0.″，cm）放置在左大脑后动脉，送入2.0mm×15mm球囊扩张近远端病变（图4B，C）。撤出球囊，经微导丝送入XT-27微导管，经其送入NeuroformEZ（3.0mm×20mm）自膨式支架至基底动脉狭窄段释放。支架释放后造影显示前向血流好，基底动脉残余狭窄约50%，右椎动脉V4段残余狭窄约20%（图4D）。选用2.5mm×15mm球囊后扩张基底动脉（图4E）。其后造影显示基底动脉残余狭窄率约30%（图4F）。观察10分钟病变无明显回缩后结束治疗。

图4

术后CT未见出血及梗死。术后患者自述头晕症状消失。

讨论

本例第一次治疗，未选择放置支架考虑因素有：1.基底动脉血管直径相对较粗，狭窄程度重，斑块负荷相对较大，担心支架术后出现穿支卒中；2.右椎动脉V4段直径相对较细，病变远端成角，放置支架后支架远端贴壁不好会，影响血流。故选择单纯球囊扩张。第二次治疗前造影显示，基底动脉弹性回缩较右椎动脉V4段更为明显，故右椎动脉V4段病变第二次处理也未放置支架。第二次治疗基底动脉预扩张和后扩张选择球囊直径都较狭窄远近端参照直径小，也是基于减少治疗后穿支卒中的考虑。本例远期疗效还有待于随访观察。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方