常见脑血管病中西医结合防治对策

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常见脑血管病中西医结合防治对策

（浙医二院刘华主任中医师。杭州市方回春堂和胡庆余堂中医脑科病和肿瘤及疑难病中医专家。浙江省中医药重点学科中西医结合脑血管病学科负责人，六届浙江省中西医结合学会理事，原浙江省中西医结合神经内科专业委员会副主任。退休前为教育部资助清华大学和北京大学中医和中西医结合神经学科相关研究课题的书面评审专家）

1，血压血脂高是脑中风的主要元凶

前年秋天47岁的张女士因高血压脑溢血来方回春堂看中医。询问家族史原来父亲也有高血压病且脑溢血后落下半身不遂。她自己血压高也有5年了，每天服降压西药从不敢擅自停药。来看中医前半个月的星期六因高血压药告罄而停服，当天下午又负重抬家具上三楼，放下家具即昏迷跌倒。医院神经外科，因右脑深部出血引起大血肿，经急诊手术清除才转危为安意识逐渐清醒，但口眼歪斜、左上下肢活动障碍，半个月后病情有所稳定才敢从安吉来杭州看中医。所幸张女士卧床情况下上下肢能贴床轻微移动，病程才半个月中医药治疗参与及时，服中药四周后就能下床行走且有一定的生活自理能力；通过三个月的中医药治疗基本恢复了健康。张女士脑溢血的原因是高血压病脑深部小动脉壁某段已经有损伤薄弱或已经有血管壁轻微外凸的粟粒状的微小动脉瘤，一但突然停药又负重血压飚升导致动脉破裂脑出血并引成血肿压迫脑神经。脑溢血轻者偏瘫、较重者会昏迷、严重者会有生命危险。

高脂血症尤其是总胆固醇中的低密度胆固醇增高也是一个重要的中风危险因素。临床上经常碰到中老年人甚至30多岁的年轻人患短暂性脑缺血发作和慢性脑供血不足及脑梗塞（核磁共振检查可发现脑中有缺血灶或腔隙性脑梗塞或大范围的脑梗塞）。有些表现为眩晕头痛，记忆减退，情绪不稳，平衡障碍；有的表现肢体无力，半身不遂，偏身麻木，语言障碍等。以上诸症常常是由于低密度胆固醇增高引起动脉粥样硬化所造成的。有些原来已经知道有低密度胆固醇增高，认为仅仅轻度升高没有引起足够重视，治疗不到位没有调控好；很多情况是平时也不清楚有没有低密度胆固醇增高，结果慢慢不知不觉或突然患上了以上缺血性脑血管病。低密度胆固醇增高会引起颈动脉粥样硬化，先是动脉内膜毛糙和内中膜增厚，继之会或快或慢逐渐导致毛糙增厚处动脉粥样硬化斑块形成（B超检查常常很容易会发现以上异常变化：斑块分软斑和混合性斑及硬斑，导致脑动脉阻塞危险度以此类推从高到低）。

脑中风疾病有以上危险因素一定要尽量将其控制在正常范围。尤其是高血压病你如擅自停药血压升高会“立杆见影”甚至导致严重后果，所以高血压病一定要定时定量长期服药。低密度胆固醇增高是缺血性脑血管病的“隐形杀死”，如血液化验出现异常一定要“毫不留情”地将其控制在正常范围。

脑中风其他危险因素如糖尿病；高尿酸血症；睡眠障碍中的睡眠呼吸暂停低通气综合征；肠道菌群失调；高载脂蛋白B血症，高脂蛋白（a）血症；高同型半胱氨酸血症；全血粘稠度和血浆粘稠度异常增高，血纤维蛋白原异常增高；自由基指标中的脂质过氧化物异常增高和超氧化物歧化酶异常降低……等等；有家族的遗传倾向；经常病毒感染等也要引起重视并给予必要合理的干预治疗（除目前有西药的办法外；用中医药诊治使其平衡从各方面讲都是很好的选择一中医药结合现代医学诊治不会糊里糊涂，从中医理和西医理论都可以讲得清清楚楚！）。

不良生活习惯的改变也是比较重要的，如长期不适合的饮酒，吸烟，不科学的饮食，缺乏合理的运动；精神情绪不稳定，内分泌失调，免疫系统功能失衡等也要及时给予调理和纠正。还有就是空气污染，民众认识到对肺部损害是肯定的，但实际上对我们的动脉也会有损伤从而成为动脉粥样硬化的原因或诱因。

2，脑中风最常见的是脑梗塞和脑溢血及短暂性脑供血不足发作

脑梗塞与动脑硬化密切相关，所以又称动脉硬化性脑梗塞；脑溢血绝大多数由于高血压病引起，所以称高血压性脑溢血；短暂性脑供血不足与动脉硬化关系最密切。以上三种脑血管病医学上称“脑卒中”，我们通俗讲”脑中风”。中国几千年来中医有个形象贴切的病名叫“中风”，说明这种病发病突然变化多且比较难对付；中医历代认为中风属于难治性疾病范围。

脑梗塞和脑溢血CT和核磁共振片检查很容易明确；临床上常有偏瘫、偏身麻木、意识改变、口眼歪斜、语言困难，这些是比较典型的征症；有些比较特别的会表现为癫痫，肢体无法控制的扭曲和”舞蹈样”动作及震颤。

短暂性脑供血不足发作分前脑和后脑二种：前者发病时一侧肢体麻木或无力为主；后者就是我们熟悉的“椎一基底动脉供血不足”，主要症状是眩晕和站立不稳等；发病时间一般不超过24小时，脑子拍片无异常（这里要说明的是：如果原来有脑梗塞或脑溢血后遗症等也还是会伴有短暂性脑供血不足发作，这种情况当然脑核磁共振或脑CT就会发现原有的病灶）。

除上面讲的三种脑中风病外，还有一个比较特殊的脑卒中。这种脑卒中临床表现不明显，而核磁共振片有脑中很小的梗塞灶或缺血灶（称腔隙性脑梗塞）甚至存在很小的脑出血点，医学上称“无症状性脑卒中”；事实上所谓”无症状”仅仅是说无偏瘫、偏身麻木、语言障碍、口眼?斜而已，其实像头晕头痛、记忆不好、情绪不稳、行走无力或不稳等会有不同程度表现出来；根据核磁共振片异常医生讲你“中风”了，你肯定不愿意接受并会感到惊慌，但事实上这种”中风”特别在“三高”的中老年人非常多见。多到什么程度呢？10%的中老年人群可能“中标”；控制不良的高血压和高血脂及糖尿病的中老年人发生率会更高。腔隙性脑梗塞的危险是可能经常复发新的病灶和发生比腔隙性脑梗塞范围更大的中风，病人和医生在防治上同样要非常重视（办法就是针对混浊的血液、硬化的动脉、脑病灶）。

3，脑动脉瘤和脑动静脉畸形

上述是临床上最常见的脑血管病。还有二种脑血管病大家可能不熟悉，那就是脑动静脉畸形和脑动脉瘤。虽然相对少见，但如脑血管有这二种疾病就像脑中安放着二种不同类型的“定时炸弹”。一般都由于血管畸形或动脉瘤破裂脑出血或常见的其他脑卒中进行核磁共振脑血管显影术等检查发现了它。西医常规手术或血管内介入治疗是比较好的方法。但病人和家属常常会很纠结，要作出决择也会非常痛苦；如手术治疗可能併发脑出血、脑梗死等严重后果，如不手术又怕随时“炸弹引爆”引起致残致命的险境。好些病人和家属都迫切地希望得到较满意的回答。首先要尊重西医专家的建议（根据血管病变的结构、形状、大小、单个或多发、部位、临床表现、伴有疾病、年龄等因素会作出合理的风险评估）。如专家明确建议手术那还是以手术为好；如专家讲可以密切观察暂时可不手术那就继续非手术密切随访并进行中医药调理；如专家认为虽有手术适应症但也可暂时观察（当然讲会有风险）那就慎慬观察同时也可中医药调治。有些动脉瘤手术后使用抗血粘稠度西药中再来看中医，使用某些活血化瘀中药一定要慎之又慎。也有一些此类脑血管病没有手术因头痛来看中医的，对缓解症状效果是好的，当然对脑血管病变本身中医药或许无能为力。好些年纪比较大的老年人脑动脉瘤和脑血管畸形有手术适应症或医生讲起来必须手术，但由于种种原因而不肯手术仅服中药也有平安无事的。对已知脑血管畸形和脑动脉瘤的患者，血压调控平稳是很重要的；情绪保持稳定、大便通畅等也是很重要的方面。

4，脑血管病中西医结合临床和实验研究

常见脑血管病在整个治疗过程中都可结合中医药治疗，从而增加临床疗效和减少或减轻后遗症及减低复发率。脑血管病是中老年人相当常见的疾病，甚至可能到了与我们每个人都会有息息相关的程度。对以上常见脑血管病中西医结合防治结合是目前广泛使用且比较有效的方法。

退休前几十年中对脑血管病的危险因素高血压病和高脂血症及颈动脉粥样硬化症进行了长期的中西医结合临床研究；对高血性脑溢血和混合性脑中风（同时或先后有脑出血和脑梗塞）及缺血性脑血管病（脑梗塞，腔隙性脑梗塞，血管性痴呆，短暂性脑缺血发作）开展了长期的中西医结合临床和实验研究。

临床研究和实验研究主要是辨病和辨证相结合。同时参考现代医学实验检测指标如全套血脂，红细胞内胆固醇含量；血液流变性（包括全血和血浆粘稠度、红细胞压积，红细胞和血小板电泳，血浆纤维蛋白原等）；血凝和纤溶指标（6—酮—前列腺素F1a、血栓素B2、组织纤溶酶原激活物，组织纤溶酶原激活物抑制剂一第二和第三项有血液凝固作用，第一和第四有血液溶解作用）；一氧化氮（NO一能扩张动脉作用），内皮素（ET一有收缩动脉作用）；自由基中的脂质过氧化物值（异常增高损伤人体细胞）和超氧化物歧化酶活性（异常减少清除不了脂质过氧化物）；基质金属蛋白酶（如MMP9—此成分表达多了可以损伤脑细胞），抗凋亡基因（如Bcl—2—提高这成分可以保护脑细胞）等。以上这些指标看似比较复杂的，用中医解释事实上就是“阴、阳”二个方面，它们之间就是相互对立、相互依存、相互转化的关系，一句话就是要阴阳相对平衡，身体才能健康（阴平阳秘，精神乃治）；保持我们身体微环境（以上各种检测指标就是我们人体的微环境；随着人类对自身认识不断深入，从唯物辨证法看种类是繁多的且应该是无穷无尽的）方面动态的相互统一，既不能太过也不能不及，不然就会出问题导致人体生病。中医治法方药为益气方药、活血方药、化痰方药，以及以上方药的不同组合。研究常见的方药有补阳还五汤，颠倒补阳还五汤（自拟），补肾益气活血汤（自拟）；常用研究中药为黄芪，党参，黄精，生晒参，当归，川芎，红花，藏红花，刺五加，红景天，红曲，三七，赤芍，地龙，桃仁，红花，丹参，穿山龙，海风藤，蒺藜，蔓荆子，葛根，虎杖，地鳖虫，山楂，沙棘，灯盏花，玉竹，女贞子，麦冬，地黄，枸杞子，桑寄生，杜仲，菊花，羌活，独活，仙灵脾，桂枝，薤白，瓜蒌皮，半夏，陈皮，海藻，莱菔子，黄柏，罗布麻，鬼针草，绞股蓝，金雀根，夏天无，地骨皮，鬼箭羽，天麻，酸枣仁，琥珀，五味子，石菖蒲等。

通过以上临床和实验研究证明中医药或中西医结合方法除临床有比较好的效果外，同时以上各项指标都或多或少会有改善作用。实验研究证实了古代名方和经验方对脑梗塞和脑出血所导致的脑组织损伤有良好的保护和恢复作用；其中对脑缺血再灌注损伤保护和改善及恢复也有明显的效果。（脑缺血再灌注损伤解释：脑动脉运输血液中的氧气、营养物质等维持脑组织的代谢、结构、功能。由于脑动脉阻塞了当然脑组织缺血缺氧会引起损伤甚至坏死和死亡。如脑动脉阻塞时间不长（一般为6小时以内；所以如某段脑动脉突然阻塞引起中风嘴巴歪了、说话不流利了、手脚不利索或麻木了，一定要马上去有诊治能力的神经内科急诊医治）脑组织没有坏死脑细胞没有死亡，西医通过溶解血栓或取除血检从而恢复了血供，减轻了缺血性损伤当然这是好的一面。但有时动脉血管再通后也会引起脑组织细胞的损伤，很多中药方药如补阳还五汤，丹参，黄芪，人参，三七，藏红花，红景天，刺五加，虎杖等都可以通过改善微循环，抗自由基损伤，抗细胞因子风暴等起到保护脑细胞的作用）。临床治疗研究中通过3～6个月的观察，方药对肝肾功能无明显损伤，对原来肝肾功能异常特别是肾功能微量蛋白和贝他微蛋白异常增高者会有明显改善或明显减少的效果。以上研究曾有几个课题获得浙江省中医科技进步奖及相关专家鉴定为国内先进水平。

5，研究成果进一步指导辨病与辨证结合的中医辨证施治从而提高临床效果并防治中风的复发率

近10年来着重临床观察中医药与常用西药（降压药如氨络地平、缬沙坦等，调脂药如阿托伐他汀钙、非诺贝特等，抗血小板聚集和抗凝药如阿斯匹林、氯吡格雷、利伐沙班、华法令等，降血糖药如格华止、达美康、胰岛素等）如何合理地结合使用，使其既增加了疗效又减少西药的用量以及减少了副作用。中西药如何合理配伍使用是比较复杂且很重要的临床问题，既不能“矫枉过正”也不能“过犹不及”，总之要“恰到好处”；脉象舌象结合必要的实验检查做到相辅相成对临床会有很大的指导意义。

脑血管病特别是缺血性脑血管病与缺血性心脏病等西医病因病理和治疗方法有很多是相通的；当然在某些方面肾与脑病因病理也是有密切关连的；“心脑同病”和“肾脑同病”尤其是前者是普遍存在的客观事实，临床诊治中一定要心脑兼顾和肾脑照应。中医千百年来有“心主血脉就是说心脏与动静脉的密切联系”和“心主神明就是说心脏与精神情绪意识密切相关”，中医也认为“脑为元神之腑，这个说法与现代医学脑的精神意识功能是相符合的”，中医更认为“肾主骨，骨生髓，髓通与脑，脑为髓之海；一句话肾与脑是同根相连的奇恒之腑”，从中医角度看心脑肾是密切联系的三个器官，也可以说是“一荣俱荣”、“唇亡齿寒”的“兄弟”，中医病因病机、辨证施治是紧密相关的，中医和中西医结合诊治过程中如何“全面平衡”和“相互照顾”及“轻重缓急”以及“心脑同治和肾脑同治”是临床要深入研究和不断实践的重要领域。

（刘华主任中医师为浙江省中医药重点学科中西医结合脑血管病学科负责人；原浙江省中西医结合神经内科专业委员会副主任委员，原浙江大学医学院中西医结合研究生导师）