中国卒中学会神经介入分会青年委员会第四次

上一期我们与大家分享了麻辣学术大餐1-3位选手的精彩病例介绍和“黑脸团”、“红脸团”资深教授对病例的火辣点评，相信大家都意犹未尽，今天，我们继续品赏另2位选手的病例分享。

高峰、刘达、孙雅轩

专家团

周振华、黄清海、杨新光

专家团

病例4

该出手时就出手

进展性脑梗死超时间窗再通治疗1例

师瑞（讲者），魏东

医院神经内科

「九格锅底-患者基本信息」

病例简介

男，65岁，主因“左侧肢体麻木无力伴言语不清5天加重1天”急诊入院。现病史：5天前患者午睡后发现左上肢轻微麻木无力，未重视；次日晨起出现左上肢无力加重，并出现左下肢麻木无力，行走费力，言语略含糊。医院，行头颅CT、MRI，诊断“脑梗死”，给予抗血小板、降脂等治疗，随后2天症状无明显变化；1天前（约20小时）患者症状加重并波动，左上肢抬起不能、行走不能、言语含混不清，为求进一步诊治来我院急诊就诊。既往病史：10年前曾诊断“脑梗死”，无特殊症状；诊断“高血压”10年，血压最高/90mmHg，未规律服药，未监测血压；吸烟40余年，约20支/日；饮酒40余年，约2次/周；父母均患有“高血压”。

「沸腾牛油-影像学诊断」

?外院影像学检查结果显示，右侧大脑半球伴有散在新发的梗塞病灶，右侧颈内动脉未见显影，但是颅内右侧大脑中有显影，代偿良好。

?卒中中心值班医师接诊后考虑患者为“进展性缺血性卒中”，NIHSS10分，发病前mRS0分，遂急行多模式影像评估。MR-DWI显示右侧大脑半球多发的梗塞灶较前明显加重；CTP灌注显示右侧大脑半球呈明显缺血；CTA显示患者颅内代偿良好，且右侧后交通开放，从右侧颈内动脉起始后开始堵塞。

初步诊断：急性脑梗死（大动脉粥样硬化型）、右侧颈内动脉闭塞、高血压病2级（极高危）疾病特点：进展性卒中，发病近5天，显著加重超20小时。内科治疗：大血管闭塞、大面积低灌注、症状持续进展——偏瘫卧床一辈子、生不如死下半生。

再通手术：显著超窗、出血风险增大、长节段闭塞——出血转化变灾难，再通失败白花钱。

与家属沟通患者病情和治疗方法的风险后，患者家属坚持要求手术治疗。所以，根据急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识（修订版），手术适应症包括：1.大血管闭塞；2.梗死核心较小；3.大面积低灌注区域；4.症状持续进展，对患者进行急诊手术。

1.导引导管：8FMarchI2.中间导管：6FNavien3.微导丝：V.微导管：Rebar.球囊：PTA4.0×30mm6.支架：Wallstent8×29mm

7.保护伞：Spider5.0mm

急诊于局麻联合镇静下行DSA。

显示右颈内动脉：C1近端闭塞，眼动脉代偿，返流至C2远端

遂行开通手术：抽吸再通，发现狭窄，球囊扩张。

手术过程—用Guiding带着中间导管（6FNavien）到达闭塞近端，用微导丝带着微导管缓慢穿过闭塞段，到达闭塞远端。造影显示远端位于中腔，然后使用6FNavien抽吸，抽吸后血管恢复部分再通，但是可见2个明显狭窄部位，释放保护伞后，用4.0×30mm球囊在C1远端和近端分别扩张。

开通手术：支架置入，效果立显。

扩张后血管部分恢复，采用Wallstent支架置入后，血流恢复不错；术后患者左侧肢体可明显抬起。

?转入神经重症监护室，观察生命体征、意识及神经功能变化

?控制收缩压于~mmHg之间（乌拉地尔）

?适当给予药物镇静（右美托咪定）

?给予盐酸替罗非班注射液持续泵入24h，重叠双抗4h

?24h后复查头颅CT

术后24h，NIHSS3分，复查头颅CT未见出血或大面积梗死

术后3个月复诊，患者于外院复查头部CTA（头颈部CTA未查），建议本院复查颈部血管超声。超声结果显示，右侧颈内动脉血流通畅。

“黑脸团”专家点评

周振华教授

首先给予表扬，总体阐述不错。接下来有几个问题：

第一，手术时机：最好选择7天后；而24h后马上开通是不太科学的。因为这个时间内新发梗塞对于病人血脑屏障的破坏还未修复。当然这个患者没有出血，可能是他的幸运，如果把时间退回到3天内，那么出血概率远远高于1周或2周后。这个手术时机问题目前是存在争议，仍然可以探索的。

第二，抽吸：不赞同抽吸。因为动脉粥样硬化导致的狭窄是逐渐形成的闭塞，其与血管内膜切合度很高，抽吸会导致内膜损伤。

第三，缺乏更完美的影像学评估：术前评估很重要，未做高分辨核磁会导致对血栓的判断没有理论依据。

第四，术后是否做了即刻CT（讲者回复有做即刻CT），现在提倡双源CT，有无出血一目了然。

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黄清海教授

该病例展示了很成功的闭塞开通，但是缺陷很多。1）未展示对侧颈动脉和椎动脉的代偿，术前造影无大脑前后侧图像，怀疑患者对侧颈动脉是否还有狭窄。2）术前沟通，出现偏瘫卧床一辈子沟通语言太绝对，需要改进。急性卒中和血栓患者，NIHSS评分≤2.0，患者恢复的几率占50%，所以患者术后功能评价是如何预测是好转的。该患者仅有入院前的MRI，入院后无MRI，这是一个缺点。3）吸栓不仅没有必要，还会造成手术失败。

“红脸团”专家点评

高峰教授

首先站在这里就是一种胜利，巾帼不让须眉。1）关于非急性闭塞开通手术时间—该病例展示很好。目前对于非急性闭塞开通时间没有明确规定，非急性闭塞开通分为2类情况：一类是亚急性闭塞；另一类是慢性闭塞。开通时间需要根据组织窗，临床医生判断等，以及权衡延长时间是会减少再闭塞发生以及是否会加重患者病情的风险进行决断。2）关于抽吸—在非急性闭塞时，我也不会采用抽吸，但是像病例中的小部分患者，如亚急性闭塞或者进展性卒中，或者在明确造影中能看到在原发基础上有附壁炎性存在的患者可以采取抽吸。3）关于高分辨核磁问题—高分辨核磁对于临床医生的指导更多在于概念，部分影像学医生对于高分辨核磁的信号还不能清晰解释。所以本病例没有做高分辨核磁是可以接受的。

刘达教授

该患者手术是评估相对充分，手术设计相对合理，手术结果很好的病例。

病例5

另辟“细”径

椎动脉夹层致基底动脉闭塞1例

樊宇（讲者），姜长春????????????????????????????????????????

医院神经内科

病例简介

男，32岁，因“头痛、抽搐25小时，加重伴意识不清5.5小时”为主诉入院，间断头痛1～2年。查体：血压/63mmHg，药物镇静，不语，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，四肢能动，查体不配合，双侧病理征阳性。NIHSS评分：19分。

颈动脉超声：左椎动脉V1-V2段夹层，真腔直径0.9mm，假腔直径3.7mm，左V2段远端未见血流信号。

?平扫CT结果：pc-ASPECTS6分，基底动脉中段高密度征，PMI1分；提示脑干和小脑部位存在梗塞病灶，基底动脉闭塞。结合颈动脉超声初步诊断为脑梗死，左侧椎动脉夹层，基底动脉闭塞。病因主要由于动脉-动脉栓塞。

?靶病变血管造影及代偿评估结果提示：左侧夹层改变，V2远端闭塞，基底动脉中上段闭塞，右椎动脉汇入基底动脉处纤细。

?靶病变血管造影及代偿评估结果提示：右侧后交通动脉开放，左侧没有开放。

造影后诊断及治疗策略?诊断：基底动脉闭塞，左侧椎动脉夹层，左侧椎动脉V2远端闭塞?根据既往影像结果及DSA结果，考虑左侧椎动脉夹层栓子脱落，栓塞基底动脉?左侧椎动脉颅外段全段夹层，处理困难，可尝试通过右侧椎动脉开通基底动脉?可能存在的问题：右侧椎动脉与基底动脉汇合处纤细，中间导管到位困难，取栓过程中可能出现血管痉挛

?左侧椎动脉夹层抗凝治疗

1.鞘：6F2.导引导管：6FEnvoy3.微导管：Rebar-.导丝：Synchro-14

5.Solitaire支架型号：AB4-20mm

取栓技术详细过程

?从右侧椎动脉上去第一次支架放置较近，4-20SAB第1次取栓失败。

?第2次取栓时，右椎V4段血管出现痉挛，基地动脉仍然没有开通，血管给予替洛非班3ml，观察血管痉挛状况。

?血管痉挛状况得以好转，进行4-20SAB第3次取栓，支架放置相对较远，基地动脉开通。

?术后给予患者规律的抗凝治疗（低分子肝素U每12小时1次），第二天复查DWI提示，基地动脉完全通畅，左椎未通，右椎汇合部位显影相对较差。

?术后第七天复查DWI提示病灶无明显增加，开始口服华法林。

?术后90天复查造影提示：左侧椎底动脉夹层部分基本愈合，基底动脉通畅，远端血流没有问题，右椎造影显示右椎V4段远端已经闭塞，可能与取栓血管损伤或者血管开通后的血流动力学有关。口服华法林3个月，患者整体恢复不错，mRS2分。

夹层导致病变中栓塞比较常见，夹层的指南推荐治疗中，抗栓药物治疗是基础，对于药物治疗后仍反复发生的患者建议采用介入治疗。

?抗血小板药物使用情况：梗死面积较大，出血转化风险较高??抗凝药物使用情况：栓塞风险高，夹层导致的血管闭塞，超声提示内模瓣

?支架治疗情况：抗栓药物治疗无效，仍有缺血事件发生时

Clean-Road：这种方法不易发生远端血栓栓塞，是实现BA再通最快和最安全的途径。

Dirty-Road：对侧椎动脉发育不全、慢性闭塞、双侧狭窄闭塞或同侧椎动脉狭窄是进一步血栓栓塞的潜在来源。

“黑脸团”专家点评：

高峰教授

第一、针对该病例的核心问题（即诊断是否为夹层）最终未能阐述清楚。病例展示中仅看到是从造影中判断为夹层，但是后循环和椎动脉的夹层一般在V4段，V2-V3或V1-V2段交界处。若在起始段有问题的话，从影像学上考虑会怀疑是不是夹层。

第二、关于Clean/Dirty-Road入路选择问题，一般我做的话会选择Dirty-Road，因为病变的首发部位是在椎动脉起始部。若对侧取栓的话，可能无法成功取栓或者由于通路发育不良，中间导管无法通过，反复栓塞，导致通路损伤。

刘达教授

很赞同高教授的意见。从原则上来说，这个患者的开通治疗应该从优势侧且为责任侧血管落入。但是你从口上冒了一个烟，无法准确判断它是不是夹层。夹层是不规则形状，影像学上很难判断。术者当时可能考虑太多，选择手术入路不是太合理。应该用微导丝和微导管通过病变看清楚是否为夹层，若到时真处理不了再想其他办法，所以还是应该走Dirty-Road。而右侧非优势侧入路交汇部血管发育非常纤细，没有损伤就算幸运，而且栓子取成功还是非常佩服。

孙雅轩教授

不管是因为影像学评估还是材料问题，从右侧入路会把生命线打断。处理颈动脉串联病变时，即使没有材料和其他干预，只需在开通远端基底动脉情况下，右侧椎动脉保持很好，仍然保证患者有很好预后。当时术者可能考虑较多，想完美把左椎保下来，所以选择了右侧进行入路。

“红脸团”专家点评：

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杨新光教授

手术条理非常清楚。造成这个病人症状加重的关键原因是基底动脉闭塞，术者对左侧路径考虑特别清楚，无论是夹层还是栓塞，均导致无路可走的堵塞，所以在支架通过过程中伴有各种风险；右侧即使血管发育不好，但是通路可以看清，所以为何不在可看清方向和技术可控的情况下，进行基底动脉取栓，在取栓完成后，将支架阻挡在左椎接近基底动脉处，再次探寻另一侧通路的情况是正确的。

黄清海教授

1.这个病人是非常典型的椎动脉夹层，伴附壁血栓，且呈螺旋状上升。

2.对于入路选择从哪一侧入路都可以。??????????????????????????????

周振华教授

1.关于夹层的处理仍然有很多争议，有待进一步探讨。

2.关于抗凝的处??????????????????????????????理有几种方法均可选择：a.单抗-阿司匹林或者波立维；b.双抗-阿司匹林+波立维；c.抗凝药物。所以，病例中使用的抗凝方法并不是唯一的方法。????????????????????????????????????????????????????????????

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