50岁男子因有月经史理赔时被拒保

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猫妹来源

大猫好规划郑某，50岁，性别男。椎-基底动脉供血不足，他住院了。出院后，因为之前买过医疗险，他去找保险公司报销自己的住院费。结果，保险公司说他“有月经史”，故意隐瞒自己的真实情况，“故意不如实告知”，非但不给他报销，还要跟他解除保险合同，而且解除合同还不算，交的保费也不退。这里外里，总共近元左右的钱，要黄了。听到这儿，可能很多人都会表示，What？！保险公司有没有搞错，想拒赔也不用这么玩吧，一个男人，非说人家有月经史？大家别急，事情是介个样子滴……正常来说，保险公司收到客户的理赔申请，先看资料是否齐全，然后会根据客户的病因、理赔金额还评估，是否需要进一步调查。一般来说，常见疾病、小额的申请，可能就直接审批过了。如果金额比较高，保险公司会去调查该客户的过往病史。郑某的“月经史”就是保险公司在调查他的过往病史时在一份住院记录中发现的。（图片来源：澎湃新闻）除了有月经史，这份医院的住院病案首页还显示，郑某被诊断为肛瘘、混合痔、冠心病，曾经住过院。熟悉保险的猫友都知道，医疗险属于保险中健康告知要求最严格的保险之一，问到住院史太正常了。但郑某在购买保险时，并没有告知保险公司自己曾经患有这些疾病，也没告诉保险公司，自己因为这些疾病住过院。白纸黑字的证据被保险公司拿到，故意隐瞒病史，保险公司拒赔很正常。至于不退还保费，大概是合同中也有该项约定。男人有月经史，事出蹊跷，必有妖啊。这份病历，郑某是坚决不认的。自己明明是一个男人，病历上怎么会出现月经史记录？至于“肛瘘、混合痔”等诊疗记录，他也是矢口否认的，因为他说自己压根就没住过院！至于病历上的签名、文字，他也否认是他亲笔写的。他坚称，医院伪造的病历！医院也坚称，这是真病历。该医院董事长称病例中月经史的书写是医务人员操作错误所造成，其他病历并无不实之处。到底是真是假？保险公司也不是判案的。保险公司的工作人员只能建议郑某拿出实锤，如果能证明自己“隐瞒”医院伪造的，那么保险公司会马上恢复他的理赔流程，该赔的一定会赔。这份入院记录，到底是怎么来的？郑某回忆，年10月，家中的医院免费做体检。按照郑某的叙述，这免费体检和咱们常规的体检还真不太一样。医院需要收走他的医保卡、身份证，“过几天才把医保卡还给我。”郑某还称，当天做完了体检后什么都没给，“只是口头告知我人没问题，就让我回家了。”而且事后，郑某还查询到自己年有医保报销记录——共计使用医保统筹支付额.67元，医院，而他称自己在这一年里没有进行过相关报销。郑某怀疑，该医院制造了虚假病历，利用他的医保卡套取了医保基金。套取医保基金？好熟悉的配方。此前，猫妹曾经写过，确实有一条“住院能挣钱”的黑色产业链。病人是演的、诊断是假的、病房是空的？一切都是为了套取医保基金。但郑某举报后，得到的结论是，查无实据。医保局工作人员称，“现在没有直接证据”，医院是否涉嫌套取医保基金。区卫生计生监督执法局称经调查、合议，“目前取得的证据无法医院的违法行为”，最终作出了不予立案的决定。郑某想进行笔迹鉴定和手术痕迹鉴定，自证清白，但双方达不成一致，医院拒绝配合。不但如此，医院还想要走司法途径起诉他“诽谤”。郑某无奈感叹，因为一份病历，自己的保险无法顺利理赔，自己的损失到底该由谁赔偿？！讲真，猫妹也不知道这件事情能否能得到圆满的解决。只能说，水，太深太深。通过这个事件，猫妹想给大家一些提醒：●首先，不要外借医保卡。早些年，一张医保卡全家用的情况挺普遍的。即便现在，猫妹也知道，有些地方的人还会拿自己的医保卡给老人开药、甚至住院。●其次，也不要为了一些蝇头小利，就被坏人利用，去协助他们套取医保资金。比如那些为了几百元，就参与“住院几日游”的人。“骗取社会保险待遇”是违法的，查出来，轻则退回骗取的保险金、处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款（《社会保险法》第八十八条），重则刑法伺候。而且，这些所有的疾病，都是记在你的头上，买保险的时候，可能会因为不诚信被拒保。即使买保险时保险公司查的不严，买了保险，有朝一日需要理赔，也可能因为这些虚假病历被查出来，而拒赔。●最后，提醒大家在使用医保卡时千万要谨慎，不要医院，遇到要扣押你医保卡的情况更是一定要小心了。如果郑某没有说谎，那他的经历就是很好的例子，天下并没有什么“免费体检”……还是那句话，不占便宜，就不会被人占便宜。