四问颅内动脉长节段闭塞非急性期开通

临床研究白癜风专家 https://m-mip.39.net/disease/mipso_5488002.html

球扩支架在长节段闭塞非急性期开通的用用体会

症状性颅内动脉闭塞非急性期腔内开通是个极具争议性的话题，适应症无疑是块最硬的骨头，既然我们“学不博、识很浅”今天就避重就轻了，从操作层面和大家聊聊“长节段”开通方面一点体会。

多长是长节段？

翻翻资料既没个准确定义也没推荐检查手段，参考颅内狭窄Mori分型成形病变上限1.5cm、颅内专用成形支架市售最长长度2.0cm，姑且将这种导丝通过、球囊预扩后造影判断一个专用成形支架无法完全覆盖闭塞段病变叫做长节段病变吧；术前MRI、CTA和DSA让我们渐次接近真相，但都不是真相，我们觉得从操作难易角度考量，球囊预扩后及时DSA所示血管异常节段长度具最具有临床指导意义。

长节段的病变是什么东西？

粥样斑块是少不了的，但往往主要累及某一段，是闭塞开通操作中的一个重要节点；或新、或老的血栓经常唱主角，症状新近、栓塞灶明确、大范围低灌注等的病例多见大负荷量的，处理得当是围手术期安全性的重要一环；医源的夹层经常遇到，某种程度上讲一些所谓的常节段病变可能是“人造的长节段”，能否从夹层回归真腔既考验技术、更考验“人品”（运气）。

长节段的病变如何处理？

（1）在闭塞开通中导丝探查通过闭塞段往往有三个节点：原发粥样硬化最狭窄部、病变远段导丝回归真腔处和病变近段导丝钻顶进入闭塞段处；通过导丝以及球囊通过的阻力增加和通畅度下降来推测部位，这些地方预扩时一定要充分，避免陷入支架置入后张开困难的尴尬局面。

（2）识别和处理大负荷量的血栓很缠手，造影剂充盈不良、管壁夹层、血管痉挛以及皱褶都让我们真假难辨；试图通过导管吸、支架拉来“减负”是个理想方法，但成功的病例仅是偶遇，鉴于血栓陈旧、质地韧、粘贴牢等原因，“吸、拉”效果往往有限；支架直接压迫道理上讲可行，早年间我们采用自膨的支架处理类似病变，结果支架持续的后扩张力导致血栓切割腔内陷入，非常被动；近年来我们尝试着用球扩支架处理了十余例大负荷血栓病变，术中及时影像效果满意，围手术期临床也无并发症观察到，血栓衬贴在球扩支架与血管壁间贴壁不良让人很纠结（也是早年间我们没有使用球扩支架的一个重要原因），三例中期随访病例影像结果让我们增加了不少信心。

（3）闭塞开通术中医源性血管夹层是个必须直面的问题，就个人和冠脉CTO病变大咖的开通经验，绝大部分病变都有，只是长节段、大范围的容易识别，短节段、轻微往往被忽略了；处理的原则是“除恶务尽”，但凡可疑的部位支架一律完全覆盖，确保通畅的前向血流“核心”。

长节段闭塞病变的处理有原则吗？

不处理！！！术前如已准确判断是长节段闭塞病变，鉴于目前对此类疾病的认识，三十六计走为上计。如已骑虎难下时我们这有点小体会：避免反复球囊扩张、造影；支架成形一蹴而就，不留“死角”；尽早撤除指引导管恢复生理状态下的高压灌注血流。切记天下武功为快不破！！！

本周我们完成了两例颅内动脉长节段闭塞非急性期开通的病例，就具体手术操作过程、术中某些影像表现和思考向各位大咖汇报。

病例1

患者，男性，65岁，主因：“眩晕伴恶心近2月余，加重伴言语不清20天”入院。

医院行头DWI（-01-30）：右小脑多发新缺血病灶。

入院前给予对症双抗+他汀治疗后眩晕缓解不明显，入院前20天眩晕加重伴言语不清，且呈进展性加重再次入院，入院后复查头DWI（-06-02）:左侧桥臂新发缺血病灶。

头颈CTA（-05-23）：左椎动脉V4段闭塞，管壁无明显钙化，后循环供血区域低灌注。

全脑DSA（-05-29）：左椎动脉V4段发出PICA前闭塞，动脉晚期见血流通过同侧脊髓前动脉使椎基底动脉浅淡显影（箭头），右后交通开放，但双侧大脑后动脉见显影差，左椎动脉颅内段闭塞。鉴于患者脑血管造影（当地）为将造影导管超选入左侧椎动脉内，无法完全评估左侧椎动脉真正的闭塞段。拟一期行局麻下脑血管造影+椎动脉闭塞开通（备全麻）

高危因素：吸烟史40余年。

查体：构音障碍，伸舌右偏，左侧上下肢共济障碍明显，四肢肌力、肌张力近正常。

血小板聚集试验：MAR23（AA40-60）60（ADP40-80）

脱氧核糖核酸（DNA）测序氯吡格雷：CYP2C19酶为中间代谢型。

目前予以双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（瑞舒伐他汀钙片20mg1/日）治疗。

诊断

症状性做椎动脉V4段闭塞

右侧椎动脉V4段狭窄

术前讨论

●1.手术指征：患者有反复后循环缺血发作，内科药物治疗下右椎动脉V4重度狭窄进行性加重。患者两次脑梗死发作均处于后循环供血区域，头颈CTA及脑DSA提示双侧椎动脉V4段闭塞，考虑第一次发病右椎动脉为责任血管，第二发病左椎动脉为责任血管，因左椎动脉新近闭塞，拟行开通治疗。若能通过病变，拟先球囊扩张，再放置自膨支架。

●2.治疗策略：拟采用小球囊预扩张，血栓负荷量行球囊扩张支架。

●3.患者闭塞段钙化较重存在通过病变困难（包括进入夹层返回真腔困难）、导丝着陆区不佳、穿支受累、急性亚急性血栓形成、高灌注等。

治疗过程

全麻下左侧桡动脉及右股动脉双入路，将4FVER放入右侧椎动脉V2段稍远端，将5F导引导管头端置于左椎动脉V2远端，造影显示左椎动脉V4段发出PICA后闭塞。SL-10微导管与Traxcess微导丝（0.＂，cm）同轴，多次尝试后通过闭塞段。微管造影证实处于真腔（图6B）。交换ATM微导丝（0.＂cm），将其头端置于基底动脉内，经微导丝送入Sprinter球囊（2.0mm×20mm）扩张闭塞段，Resolute球囊扩展支架（2.5mm×30mm），由远及近支架部分重叠后再次引入Resolute球囊扩展支架（3.0mm×18mm）。造影可见闭塞再通，但发现第一枚支架内部突入少量散在血栓。给予5ml替罗非班缓慢经导管推注后，造影见官腔内血流通畅，支架内原散在形成血栓消失，残余狭窄约20%（图6D）。

A.L-V根据血流动力学更倾向是闭塞侧（责任侧）。

根据以上两个图，大体确定了闭塞段椎动脉的远心端位置

导丝在进入闭塞管腔时的阻力和导丝前进时的阻力结合导丝的形态确定手术是否继续，一般如果不是导丝明显偏离正常管腔，结合双C臂更安全。还是老师们讲课时那句话“再小心也不为过”。

第二枚支架植入后

第二枚球扩支架放入后

TICI分级3级，残余狭窄率约10%，同侧PICA显影良好（图11）。观察10分钟无变化后结束治疗。术后立即复查头CT未见出血。

讨论及分析

01

认识术中的"折扇"征象

一方面凸显了临床日益紧张的耗材的供应情况，有中间导管的使用可明显增加手术的安全性。

02

血管腔内压力的变换征象

由于近端“折扇效应”，远心端血管相当于“低灌注压区域”，侧支代偿的意义和方向在这里会出现改变。

03

闭塞开通，夹层率...

长节段的闭塞开通术中导丝多少通过夹层再次回到真腔，概率很高，但目前暂无相关统计结果。

04

碰见夹层心里时刻惦记两件事

夹层从哪个位置出去，不能出在穿支富集的区域，对于该病例就是基底动脉的穿支密集区了。但是这个椎动脉V4段是特殊区域，导丝穿出夹层多不会超过椎动脉汇合部（血管汇合部就是很好的血管各层锚定区）。

05

什么时候给替罗非班

一般而言，球囊扩展支架是因对大负荷量血栓时不错的选择，避免了血栓的移位。球扩支架后血栓多挤压在支架周围。但是对于这种长节段的闭塞V4段，两枚球扩支架在第二枚支架时会出现第二枚支架内血栓向第一枚支架“涌动”的现象，这种“涌动”的血栓往往突破支架突入官腔内。

病例小结

本例左椎动脉闭塞开通较为顺利，与闭塞时间短相关。CTA提示闭塞段钙化不重，但在2.0mm球囊以4atm压力预扩及置入支架后均未见明显弹性回缩，推测与钙化病变可能较为松软。本例治疗术后予以严格控制血压，不仅要预防后循环高灌注，还要避免支架内血栓形成。

病例2

病史

43天前无明显诱因出现左手无力，给予输液及口服药物治疗7天稍好转。28天前，早上起床后感觉头晕、左侧肢体无力、活动不灵活、言语不利，症状逐渐加重（NHISS评分10分），逐渐出现行走不能，无意识障碍，无四肢抽搐，医院查MR提示：颈内动脉闭塞，右侧基底节区脑梗塞。

高危因素：吸烟史20年,20支/天，有饮酒史，饮酒史20年，2两/次。

颅脑MRI可见5.27MRI（图1）与7.7（图2-4）复查比较，梗塞面积较前有明显扩展。

CTA:右侧颈内动脉自起始部到眼动脉近心端均未见显影，前交通动脉明显开放。

PWI示右侧大脑半球MTT及TTP延长，rCBV及rCBF减低。

术前造影评估，同侧大脑后动脉通过后胼周动脉及软脑膜动脉向同侧前循环代偿供血；前交通动脉明显开放。

Progreat导管在其微导丝配合下顺利通过闭塞段，交换引入cm0.inchATW导丝。

以Sprinter2mm*20mm球囊自远心端到近心端全程扩张病变。

再次以SV3mm*30mm球囊自远心端到近心端全程扩张病变。

沿ATW导丝送入Apollo3.0mm*18mm支架，上行不困难。

释放Wallstent7mm*50mm支架后，为避免血栓的逃逸，造影放在所有病变都处理后。

3枚支架置入后的第一张造影图片

这里我们需要注意的是：避免支架“刻意过度”重叠、覆盖。

病例思考

本例患者为右侧颈内动脉长段闭塞而且闭塞时间长，患者尽管对侧颈动脉有代偿，但仍然不能满足左侧半球的需要，患者仍有缺血症状。这是手术干预的前提条件，但由于血管闭塞时间1月余且其他部位未见明确的动脉粥样硬化部位，闭塞管腔的血栓未完全机化程度可能趋于完全及夹层后闭塞可能，也预示着介入治疗的两大困难，即导丝不易穿过闭塞段进入远端血管真腔和未全机化的血栓闭塞管腔内大负荷血栓置入支架有能导致支架张开不良或血栓移位。所以在置入三枚支架完全结束后才开始我们的管腔内造影，最大程度避免了人为造成血栓移位的风险，避免大压力高流量反复造影。另外，我们选择球扩支架和Wallstent闭环支架，以及开通后即刻Dyna-CT复查无造影剂渗出或出血转化立即泵入替罗非班，考虑的问题同样是血栓负荷的问题。

自膨支架在支架置入术后一段相当长的自膨胀过程中“挤出”小栓子，可导致术后出现神经功能障碍。不比球扩支架的定位，大负荷血栓自膨支架置入前反复球扩一定程度增加了手术的风险，一定要避免反复多次球囊扩张支架血管成形。

长节段闭塞介入开通

☆单纯介入治疗对于对床突段以下、椎基底闭塞病例的开通成功率高、安全性相对好；

☆血管内治疗总体开通成功率为61%---69%，主要并发症为12.2%，其中返流至床突段以下者的成功率为89%、并发症为0%、1年再闭塞率0%。

☆长节段闭塞血栓负荷量大，导丝通过较长的陈旧血栓到达颅内段时往往操控性下降，降低了开通率；另外较长的血栓可能需要更多的支架贴覆于血管壁，增加了术中及术后发生血栓的风险。