椎基底动脉系统脑梗死患者个月预后研究

目的评估椎基底动脉系统脑梗死患者6个月的预后，探讨不同病变部位及受累血管与预后不良的相关性。方法收集年我院收治的例椎基底动脉系统脑梗死患者的资料，随访病后6个月的情况，评价病变部位及受累血管，进行病后6个月预后不良的相关因素分析。结果患者病后6个月预后不良发生率为19.6%，其中病死率11.9%，严重残障率7.7%，颅脑近中远段同时受累（RR＝5.，95%CI1.-23.P＜0.05）。结论不同病变部位及受累血管的椎基底动脉系统脑梗死患者预后不同，大部分预后良好。

年，Bemasconi等报道了一组小规模的椎基底动脉系统脑梗死患者预后的研究，结果显示该疾病病死率较低（5.9%）。新英格兰医学中心后循环登记分析了例椎基底动脉系统缺血性疾病患者的30d预后，也得出了一个较低的病死率（3.6%）。而在此之前，有关椎基底动脉系统缺血性卒中预后方面的研究一直倾向于高病死率和致残率的结论。本研究随访了例椎基底动脉系统脑梗死患者病后６个月的神经功能缺损情况，分析病变部位、病变血管与预后的相关性。

一、一般资料

收集年全年我院神经内科收治人院的例椎基底动脉系统急性脑梗死的病例。其中男例，女46例，年龄18～82岁，平均60.2岁。诊断符合第四届脑血管病会议制定的标准。

二、方法

病例选择：发病72ｈ内的住院患者，结合临床表现及影像学检查除外颈内动脉系统脑梗死。全部患者均为首次椎基底动脉系统缺血性卒中，部分患者既往有颈内动脉系统脑梗死但未遗留神经功能缺损。临床资料包括年龄、性别、吸烟饮酒史、既往卒中史、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、冠心病、偏头痛等方面的病史评价。

人选患者均经头部CT或MRI证实有椎基底动脉系统供血区的脑梗死。通过血管超声、经颅多普勒彩色超声（TCD）、头CT、头MRI与磁共振血管成像（MRA）、脑血管造影（DSA）并结合临床症状体征综合确定责任病变部位及血管。此外，责任病变血管的确定以狭窄率＞50%狭窄或闭塞为标准。每个病例均由神经科、血管超声科及神经影像科医师共同评定。

参照由Caplan公布，被Ｄuvernoy首次使用的模型，将椎基底动脉系统供血区域分为近段、中段和远段，近段包括由颅内段椎动脉供血的延髓，由小脑后下动脉供血的部分小脑，中段包括基底动脉供血的部分大脑和其分支供血的脑桥，小脑前下动脉供血的小脑。远段包括所有基底动脉嘴侧、小脑上动脉和大脑后动脉以及其分支供血的中脑、海马、小脑上动脉供血的部分小脑和大脑后动脉供血区。

全部患者人院时进行美国国立卫生院神经功能缺损量表（NIHSS）、改良的Rankin残障量表（MRS）评估，对病后30d、3及6个月进行MRS评估。预后用MRS来评定，分为无残障（MRS0-1分），轻度残障（MRS2-3分），严重残障（MRS4-5分），死亡（MRS6分）。将严重残障及死亡统称为预后不良。

１．　　随访观察患者病后6个月的情况：病后30d10例患者死亡，其中7例死于脑血管病，42例患者有严重残障。至病后6个月20例患者死亡，总病死率11.9%，病后第2-3个月4例死亡，2例死于脑血管病，严重残障者18例。第4-6个月内6例死亡，1例死于脑血管病，5例死于其他疾病，13例严重残障。病后6个月总严重残障率7.7%。

２．　　责任病变部位与6个月预后的关系：单一部位病变以中段受累者不良预后比例最高，2-3个部位同时受累其中包含中段受累者预后差。

３．　　责任病变血管与6个月预后不良的关系：共例患者存在责任血管病变。分别为锁骨下动脉、颅外段椎动脉、颅内段椎动脉、基底动脉、小脑上动脉，患者例数分别为4、42、27、40、16例，还有非血管因素或研究结果阴性者39例。病后３０ｄ预后不良发生率分别为0%、26.2%、22.2%、65.9%、12.5%和16.2%；病后６个月预后不良发生率分别为0%、16.7%、14.8%、52.5%、0%和2.7%。

本结果中，颅外段椎动脉病变仅包括起始部（V1段）的病变，远端的病变排除在外，因为很多患者有超过一个血管的病变。从上述结果中可以看出，病后６个月内基底动脉闭塞导致的结局最差，其次为颅外段椎动脉闭塞。锁骨下动脉、颅内段椎动脉和大脑后动脉损害预后较好。

20世纪80年代以前，研究均提示椎基底动脉系统缺血性卒中患者病死率很高，从30%～80%均有报道。以往各项研究的人选对象多为发病时已出现严重神经功能障碍，昏迷或造影已显示椎基底大血管严重狭窄或闭塞的病例。20世纪90年代，新英格兰医学中心和洛桑中心研究了较大规模的脑梗死和短暂性脑缺血发作患者资料，所得到的病死率是所有研究中预后最佳结果，分别为3.6%和5.9%。

但是上述国外研究尚未进行病后6个月的随访观察，对例脑梗死患者进行了6个月的随访，有以下几个发现：(1)病后30ｄ预后不良的危险度较低（31%），其中病死率为6.0%，严重残障率为25.0%，病后6个月病死率为11.9%，严重残障率为7.7%。这一结果与新英格兰医学中心和洛桑中心的研究结果相比，病死率及严重残障率均稍高。分析原因，考虑与研究对象有关，本组研究对象仅包括脑梗死患者，排除了短暂性脑缺血发作患者，这样造成病后30ｄ预后不良发生率较高。(2)有６例患者死于病后第二周。如果患者度过危险期（病后２周左右）其生存几率将大大提高。患者病后第4～6个月病死率明显下降（仅为６例），其中５例由于非脑血管病因素死亡，并且部分严重残障患者神经功能有所恢复。(3)椎基底动脉系统病变的30ｄ及6个月的预后均与损害的部位、受累的动脉及病变区域的个数有关。颅外段椎动脉病变对6个月预后不良也有促进作用。

分析原因考虑除基底动脉急性闭塞对患者的严重损害以外，颅外段椎动脉病变可以造成颅脑近段、中段或远段任何区域的损害，当合并中远段损害时会影响预后。随着病情的发展及经过综合治疗，病后６个月大部分患者（占84%）都会恢复正常或遗留轻度残障。

Nadeau等在脑干血管的解剖学基础上采用分区的方法对急性缺血性卒中的患者进行分类。脑干和大脑被分成中区、旁中区、后侧区和背侧区，各区有一组血管供血，发现单区受累的病例多半是预后较好而多区的损害可能预后不佳。我们的研究发现和上述研究都显示了大于１个区域的受累的卒中发生不良预后的危险性最高。新英格兰医学中心后循环卒中登记的数据也支持这一说法。

责任病变部位与预后研究结果显示：病后30ｄ及6个月时中远段同时损害发生预后不良的比例在全部预后不良病例中所占比例均最高（分别为32.7%和33.3%），其次为近中远段同时受累。在预后不良的病例中累及远段区域的比例最高，而同时有近中远段损害的病例中2/3以上预后不良（病后30ｄ为86.7%，病后6个月为73.3%）。这说明尽管近中远段同时损害发生率不高，但这些病例发生不良结局的危险性最高。此外，我们发现有中段受累的患者在病后30ｄ及6个月随访时仍为预后不良的比例均最高（84.6%和97.0%）。分析此结果，考虑与基底动脉病变多造成颅脑中段损害的几率最大有关。

在研究责任病变血管与预后的关系时，我们发现血管损害最常见的是颅外段椎动脉（42例），其次是基底动脉（40例）。基底动脉急性闭塞的预后最差，与早前的报告一致。与新英格兰医学中心的研究结果不同的是，本组结果显示颅外段椎动脉闭塞的预后较颅内段椎动脉闭塞差，考虑大多数患者预后差是由于双侧颅外段椎动脉病变所致（例如一侧严重狭窄，另一侧闭塞或双侧严重狭窄），而单侧颅外段椎动脉病变预后相对较好。

入院早期NIHSS分值≥15分者30ｄ及3个月预后均不良（p＜0.），提示发病早期神经功能缺损较严重者预后不良。由于本院较早开展了动脉内溶栓及支架置人治疗，本组病例中有20例基底动脉病变的病例由于早期进行了动脉内溶栓及支架置入术，从而改变了患者预后不良的结局。此外卒中单元的建立，大多数患者在病情平稳后均接受早期康复训练，对患者的恢复也起到了重要作用。

在本研究中，所有患者是确认有椎基底动脉系统缺血后才被入组并做预后分析的，这个数据可能不代表普通人群。因本院是北京市脑血管病抢救治疗中心，不能排除有转诊的偏倚，但此偏倚可能造成更为严重而不是偏轻的结果。

综上所述，我们对于椎基底动脉系统脑梗死的预后持较乐观的态度。大多数椎基底动脉系统缺血性卒中患者预后良好，6个月预后取决于责任病变部位、病变血管、病变区域多少。早期发现椎基底动脉系统病变的证据，及早进行溶栓或血管内支架治疗。