鞘内注射万古都拿不下来的肺链脑膜炎

文/中医院申锐

病例

患者，女性，64岁。2周余前无明显诱因出现发热，伴畏寒，伴咽痛、干咳，伴鼻塞、流涕、左侧内耳疼痛。1周前出现咳黄色痰，量多，可咳出，医院就诊，予口服抗感染等治疗。入院当日晨约6时出现意识障碍。

实验室检查

?血常规白细胞、中性粒细胞升高

?静脉血PCT（7.28ng/ml）明显升高

?腰穿提示脑脊液压力升高

?脑脊液检测：蛋白及白细胞明显增高（以中性粒细胞升高为主）、CSF葡萄糖明显下降；

?脑脊液找细菌：发现革兰氏阳性（G+）球菌

?影像学检查：双肺多发炎症；脑膜明显强化，左侧基底节区、右侧丘脑及延髓多发强化结节，考虑脑膜炎并脑脓肿形成。病原学检查

入院用药前医生即开了双侧双套血细菌培养（12月13日及14日）：

连续两天均培养出肺炎链球菌

同时脑脊液培养：肺炎链球菌

诊断

应该说这个病例是非常完美的一个诊断病例了，症状+体征+典型实验室检查+典型影像+确凿的病原学检查，诊断明确：

1.急性化脓性脑膜脑炎（肺炎链球菌）脑脓肿

2.肺炎链球菌菌血症

3.多发性脑梗塞

4.双侧大脑中动脉狭窄，脑动脉硬化

5.肺炎

紧接着，紧锣密鼓开始治疗：

治疗

抗生素（静脉＋鞘内注射）

腰大池置管脑脊液引流

降颅压

营养支持

除了刚入院的两次血培养和脑脊液培养出肺炎链球菌之后，病原学检查一直没有阳性发现。

然而，

经过治疗，

神志无好转，仍为浅昏迷，

仍反复高热不退。

隐球菌检测阴性

结核检测阴性

影像学等检测均未检出更多的证据来解释症状

如果是一开始的肺炎链球菌，为什么后面又送了4次血培养8次脑脊液培养，一次阳性结果都没有？为什么用了这么久抗生素，一点都没有好转？有没有可能是结核？病毒？患者情况较差，临床决定开始大包围轰炸。

又现端倪

在用万古、碳青霉烯类以及抗病毒抗结核药“轰炸”了一个多月后（1月14日），患者的尿液肺链抗原显示弱阳性。

接着又“轰炸”了半个月（2月4日），脑脊液中的肺炎链球菌抗原显示阳性。

难道还是肺链？诊断又回归到“一元论”。但临床没有病原学的证据始终不放心，高阶抗生素的长时间使用无效也令医生寝食难安，遂发起MDT。

实验室意见

1实验室支持肺炎链球菌感染。

（1）用药之前的连续的血及脑脊液培养阳性证实了该病原体的存在；但该病原体体外培养对营养要求较高，需采用质量好的哥伦比亚琼脂培养基和新鲜血液（5％马血或羊血）；培养初期菌落隆起呈穹窿形，随着培养时间延长，细菌产生的自溶酶裂解细菌，使菌落中央凹陷，边缘隆起成“脐状”。表面活性剂如胆汁或脱氧胆酸盐可激活自溶酶，加速菌体自溶。此外，对温度、是否使用抗生素等的要求也较高。不排除培养假阴性出现。

另外患者的肺炎链球菌抗原阳性，一般提示现症感染。

（2）患者情况危急，用药从一开始就采取“重拳猛击”的方式。先后予噻吗灵＋其仙、青霉素、来可信、罗氏芬、美罗培南、厄他培南、多西环素、拜复乐抗感染，艾伟达抗病毒；鞘内注射万古霉素＋阿米卡星；同时启用四联抗结核。期间监测了万古霉素的血药浓度，呈现较高水平。

《热病》中明确提出经验用药后4小时脑脊液中的肺炎链球菌检出假阴性。可以说后期送检的及脑脊液样本，就算有肺炎链球菌，也是被“泡”在万古霉素里送到实验室。加上本身体外难以培养的特性，阳性的可能性就更低了。

2用药建议：

结合患者其他感染及验证指标综合判断，在万古霉素使用两天之后，其PCT出现显著下降，之后一直处于较低水平，证实肺炎链球菌引起的脓毒血症已经被敏感的万古控制；而患者症状一直无改善，很大可能是脑内脓肿病灶未清除，而万古虽在脑膜炎时在脑脊液中有一定分布，但不易进入脑组织，应考虑依据药敏试验更换其他组织分布更好的抗生素。

来源：检验医师

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