患者头晕呕吐治疗不利院方担责

事件经过

年5月27日，患者某某因“头晕、乏力伴视物旋转、呕吐半天”医院处就诊，当日9:10门诊以“头晕待查；颈椎病；脑梗塞”收至老年病科住院治疗。入院诊断“1.脑梗塞2.急性冠脉综合征心房纤颤心功能Ⅱ级3.高血压病3级（极高危）4.颈椎病5.椎-基底动脉供血不足6.支气管炎”。12:45医院急查患者危急值报告，分析考虑患者为“急性冠脉综合症（急性非ST段抬高型心肌梗塞）并发心房纤颤”。医院立即给患者持续吸氧、上多功能心电监护，并予“硝酸甘油针持续泵入扩冠、降压、减轻心脏负荷、改善心功能、加用低分子肝素钙针抗凝，加服氯吡格雷片协同阿司匹林双联抗血小板凝集、曲美他嗪片改善心肌代谢，小剂量比索洛尔片控制心室率、抗心律失常，予口服卡托普利及硝苯地平片控制血压，停用丹红针，改静滴红花黄色素针活血化瘀，并继续给予口服通心络胶囊改善冠脉循环，静滴辅酶Q10针营养心肌，天麻素针改善脑代谢，以及调脂稳定斑块，预防应激性溃疡”等抢救措施和对症支持治疗，医院将患者转抢救室观察。经上述对症支持治疗后，患者病情未见缓解。15:30患者某某头晕症状加重，医院将硝酸甘油针加量至30ug/min持续泵入加强控制血压。17:15患者头晕、恶心症状未改善，医院遂加用呋塞米针20mg静注，并将硝酸甘油针加量至50ug/min持续泵入加强降压，并予患者加服利尿剂呋塞米片+螺内酯片利尿降压减轻心脏负荷。经抢救，患者病情有所改善。

年5月28日9:30，医院医师查房考虑患者目前急性心肌梗塞合并脑梗塞急性期，病情危重，拟于血压控制稳定后当日下午行头颅MRI或CT进一步检查以排除脑干梗塞或出血。11:00，患者头晕症状加重，躁动，并出现神志模糊、轻度嗜睡状，医院给予硝酸甘油针加量至85ug/min持续泵入加强降压治疗，但12:20心电监护提示血压控制不理想，遂再予加用呋塞米针20mg静注，停用硝酸甘油针，改用硝普钠针持续泵入加强控制血压。12:25患者意识障碍加重，大小便失禁，结合患者临床症状、体征变化及检查结果，医院诊断考虑患者形成“高血压危象出现高血压脑病，不排除阵发心房纤颤栓子脱落导致大面积脑栓塞出现急性脑水肿”，遂再急诊行颅脑CT，并继续予硝普钠针控制血压，静注呋塞米针20mg脱水抗脑水肿，加用脑蛋白水解针营养脑细胞、改善脑代谢，另加用头孢美唑钠针抗感染。15:00急诊CT回报“1.右侧小脑大面积梗塞；2.脑疝形成；3.颈椎病；4.慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并双侧肺部感染；5.双侧胸腔少量积液；6.双肺上叶多发性肺大泡形成”，医院医生考虑有脑疝形成征兆，立即加用甘露醇针ml（与呋塞米针20mg静注Q8h交替使用），以加强利尿脱水降颅压、抗脑水肿，并告病危，及告知家属患者须转颅脑外科行“脑室外引流+后颅窗减压术”治疗。但患者家属要求转院治疗，医医院，并于15:21:45呼叫某市急救中心支援。某市急救车辆于15:43:17医院处，患者查体“P次/分，R26次/分，BP/mmHg，SPO%，昏迷，双侧瞳孔等大等圆，d=1.5mm，对光反射迟钝”。其后，由医院给予患者气管插管，并自备5%GSml+Vc3.0givgtt和硝普钠50mg，急救车给予患者心电监护和吸氧后，于16:39:11医院处，17:01:17患医院。医院急诊诊断“1.小脑大面积梗塞2.心房纤颤3.高血压病3级极高危”，给予患者吸氧、心电监护、随机血糖，继续硝普钠降压处理，经请神经外科、神经内科会诊后建议患者住院治疗，患者家属因认为患者已丧失手术机会而选择放弃治疗。当晚约21:00患者某某被送返原籍住所后死亡。

医院观点

一、答辩人按正常诊疗规范接诊治疗，没有过错。患者于年5月27日因“头晕、乏力伴视物旋转、呕吐半天”入院，门诊拟“头晕体重、颈椎病、脑梗塞”收入老年病科住院治疗。入院初步诊断为“1.脑梗塞；2.颈椎病；3.椎基病动脉供血不足；4.冠心病、心绞痛、心室纤颤、心功能Ⅰ级；”当即给予患者“氧疗、扩冠、活血化瘀、控制血压”等各项对症治疗，并安排检查三大常规、血生化、肝肾功能、血脂血糖、心肌硬、肌钙蛋白、凝血功能、甲功五项、肿瘤标志物、颅脑MR、颈椎+胸部CT、TCD、股部B超、颈动脉+心脏彩超、动态心电图等检查。年5月27日12:45时答辩人便急查患者危急值报告，立即给予多种对症治疗，并转抢救室密切观察病情变化和生命体征。可见答辩人对患者是完全严格按照对应诊疗规程，按诊治疗，没有任何过错，尽到了细致观察、及时诊断、正确处理的义务。二、患者因病情危重需要手术时，是七位原告要求转院，产生的不利后果与答辩人没有因果关系。患者入院后，答辩人已将其病情危重及住院期间可能出现的危险情况向患者家属交代清楚，家属表示理解。在患者出现头晕症状加重、躁动，并出现神志模糊、轻度嗜睡状态时，主治医师立即汇报上级医师，给予针对性治疗和检查。急诊CT回报后，两位副主任医师立即查看病人，告知家属病情严重，随时可因脑水肿加重脑疝导致呼吸心跳停止危及生命，预后不佳，须转颅脑医院治疗，并拟请颅脑外科急会诊。但家属商量后表示坚医院治疗并签字，并已自行联系好医院，答辩人遵家属意见，医院重症监护有床位并经家属签字后，行气管插管保持呼吸道通畅，遂由家属护送上救护车转院。综上，答辩人的诊疗无过错。

鉴定观点

1.对患者的死亡原因进行分析

患者某某死后未行尸体解剖，病理死因不明确。根据提供的病历资料，结合临床专家的会诊意见，对其临床死亡原因进行分析，认为患者某某因小脑大面积脑梗死及脑疝形成致中枢神经系统功能衰竭死亡的可能性大。

2.医院对患者的诊疗行为

（1）关于脑梗塞的诊断和治疗

根据临床知识，主诉是患者在疾病过程中感受最痛苦，并促使其就诊的最主要因素，包括主要症状，发病时间和疾病变化和演变情况。医师在询问病史过程中应围绕主诉进行提问。主诉往往是疾病定位和定性诊断的第一线索。神经系统体格检查是神经科医师最重要的基本技能，检查获得的体征可为疾病的诊断提供重要的临床依据。病史采集完成后，应对患者进行详细的神经系统体格检查和全身体格检查。根据提供的病历资料，患者因“头晕、乏力伴视物旋转、呕吐半天”以神经系统症状为主到医方处住院治疗，入院第一诊断也为“脑梗塞”，但医方在对患者进行体格检查过程中始终未对患者神经系统进行全面、详细的专科检查（如共济运动等）。根据后续病历和影像学资料提示其为小脑梗死，且在入院时已发病，小脑梗死的主要临床表现为眩晕、共济失调等，如医方对神经系统进行详细的检查，可能提前发现患者存在小脑梗死。故认为医方对患者的已出现的神经系统症状未善尽高度注意义务，临床专科查体不全面，存在过错。

根据临床知识，脑梗死发病后应尽快进行CT检查，MRI可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦血栓形成等。MRI弥散加权成像(DWI)可早期显示缺血病变（发病2小时内），为早期治疗提供重要信息。本案患者入院时医方考虑存在脑梗塞，入院时检查计划亦有完善颅脑MRI考虑，但在入院后并未及时行头颅CT或者MRI检查以明确诊断，而是根据心电图及肌钙蛋白检查结果，就将急性冠脉综合症（急性非ST段抬高型心肌梗塞）并发心房纤颤做为第一诊断，并行相应的对症治疗。临床上，根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CK-MB）测定，可以作出非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断。本案患者入院主诉并无典型的心绞痛症状，而是以神经系统症状为主，临床会诊专家复阅心电图也未发现典型的缺血性心电图改变，心电图和肌钙蛋白检查仅是提示有房颤、心肌损伤，这些改变也可能为脑部疾患引起的脑心综合征的表现，并不能据此确定为急性冠脉综合征而排除脑部疾患的诊断，而在入院当日下午患者神经系统症状加重情况下，医方仍未考虑脑部疾患的可能，也未请神经内科医生进行专科会诊，且在医方未明确患者脑部疾患性质（出血性疾病或缺血性疾病）的情况下，就盲目应用治疗心血管药物，对患者的诊断和治疗均未能善尽高度