学术聚焦冠脉内注射重组人尿激酶原溶栓

经皮冠状动脉介入术（PCI）是急性心肌梗死（AMI）血运重建的主要手段，可重建冠脉血运，促进闭塞血管再通。近年来有研究指出，冠脉一旦闭塞，相关微小动脉及毛细血管可能出现严重损伤，血运重建后冠脉远端缺血区仍可能存在微循环血流障碍，呈“无复流”现象。

统计显示，AMI患者PCI术后有10%~30%的患者心肌组织无法实现血流灌注，此类患者大多预后差，死亡率、再次心肌梗死率较高。Sepehrvand等报道，AMI责任血管血栓负荷大，常规血栓抽吸无法完全清除所有血栓，且介入操作可能导致局部微血栓形成，部分已恢复血流引起微血栓前向移动，最终导致远端微血管闭塞，加剧心肌缺血损伤。故目前多主张在PCI中予溶栓干预，保护患者心肌功能。

重组人尿激酶原系选择性纤维蛋白溶栓剂，属纤溶酶原激活剂，进入人体后可快速裂解为双链尿激酶，促使纤溶酶原转化为纤溶酶，作用于血栓部位纤维蛋白，将网状纤维蛋白溶解为单体纤维蛋白，实现溶栓目的，降低冠脉内血栓负荷，恢复心肌血流灌注。既往报道多为个例研究及动物试验，缺乏临床对照研究数据及远期随访支撑。

本研究对医院近年收治的例应用冠脉内溶栓或常规血栓抽吸联合PCI治疗的AMI患者临床资料进行回顾性分析，旨在明确PCI+冠脉内溶栓治疗AMI的价值及对远期预后的影响，为AMIPCI心肌微灌注改善提供依据。

方法

将年12月至年6月医院收治的行急诊PCI治疗的例AMI患者按再灌注治疗方式分为溶栓组（n=78）与血栓抽吸组（n=61），溶栓组靶血管病变部位逆向注射重组人尿激酶原，血栓抽吸组对闭塞血管行血栓抽吸。

比较2组手术前后心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级、TIMI心肌灌注分级、术后校正TIMI血流帧数（CTFC）及心功能变化，统计PCI术后无复流发生率、90min内ST段回落率及近远期不良出血及心血管事件发生率，总结AMI患者PCI术后无复流的影响因素。

结果

①2组术后TIMI血流分级比较，差异无统计学意义（P0.05），溶栓组无复流率为5.13%，低于血栓抽吸组的16.39%（P0.05）；

②溶栓组CTFC低于血栓抽吸组（P0.05），ST段回落率为94.87%，高于血栓抽吸组的78.69%（P0.05）；

③溶栓组术后30d心功能指标均优于血栓抽吸组（P0.05）；

④2组术后30d及随访1年出血事件、主要心血管不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P0.05）；

⑤发病至入院时间、心肌缺血时间是AMIPCI术后无复流的危险因素（P0.05），术中溶栓是其保护因素。

讨论

急诊PCI术后AMI冠脉造影血流正常病例中有1/4可能出现无复流或慢血流表现，目前多认为PCI术后无血流或慢血流的发生与心肌微循环障碍所引起心肌灌注不足有关。PCI术中球囊扩张、支架植入挤压梗死冠脉血栓，导致大量栓子脱落、破裂形成微血栓，随血流堵塞微血管远端，导致无复流，造成冠脉远端循环障碍，增加心肌灌注不良风险，影响患者预后。

临床上对AMI急诊PCI无复流缺乏规范化防治手段，早期对在支架植入前予血栓抽吸处理，已被证实可改善心肌微灌注，降低无复流发生风险。本研究中，溶栓组术后无复流率低于血栓抽吸组，TIMI心肌灌注分级优于血栓抽吸组，凸显了冠脉内溶栓的优势。

AMI再灌注治疗后血流分级及PCI术后ST段回落情况与患者PCI疗效及预后密切相关。本研究中，溶栓组术后90minST段回落率高于血栓抽吸组，反映微血管灌注情况的CTFC低于血栓抽吸组，同时术后30d心功能改善情况优于血栓抽吸组，进一步证实冠脉溶栓对AMI急诊PCI心肌微血流灌注改善及心功能保护作用均优于血栓抽吸组。

此外，本研究发现术中溶栓是PCI术后无复流的保护因素，即术中溶栓可防治无复流发生。可能原因为：尿激酶原溶栓存在局部特异性溶栓作用，进入血液后可与吸附于血栓纤维蛋白表面的纤溶酶原结合，快速溶解血栓纤维蛋白，促进闭塞血管再通。

综上所述，本研究初步证实冠脉内重组人尿激酶原溶栓可改善AMIPCI术后心肌血流灌注，减少无复流发生率，保护心功能，可能存在预后改善作用。而发病至入院时间、心肌缺血时间为AMIPCI术后无复流的危险因素，术中溶栓为其保护因素。（来源：重庆医科大学学报年第45卷第4期作者刘志远张金盈刘江波赵晓宁刘飞李纲医院医院心血管内科医院心内科）

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