病例分享41岁男性患者急性脑梗塞颈

自发性颈动脉夹层（CAD）是青壮年卒中的常见病因，约占10%-25%。夹层内血栓导致的动脉-动脉栓塞和低灌注是卒中的重要因素。对于CAD,抗凝治疗是否优于抗血小板治疗仍无定论，对于于颅外段CAD，覆膜支架置入术是一种有效的治疗方法。有学者认为，对于CAD患者，若给予足够的抗栓治疗后，新缺血事件仍有发生者、夹层动脉瘤继续扩大者、缺乏侧支血流的颈动脉狭窄者，均可考虑行支架置入术。

医院：医院

医生：杨建豪

患者基本信息

患者罗某，男，41岁，已婚。

主诉

言语不利19小时余。

现病史

患者于今晨2点左右起床时发现自己言语不利，表现为可理解别人的讲话，但不能完整表述自己要表达的意思，患者当时未予重视，继续入睡。早上8点左右家属唤醒患者后发现患者反应迟钝，难以理解他人言语，自己表述困难。家人遂送患者前来我院门诊就诊，经治疗后症状无明显好转。16点左右患者症状继续加重，不能与家人正常交流，烦躁不安，经常用手捂住头部。无恶心、呕吐，无明显肢体乏力，无发热。遂再来我院急诊就诊，急诊查头部CT后拟“脑梗塞”收入我科。患者昨天早上曾参加单位乒乓球比赛，当时无不适。家属否认患者近期有发热、感冒、腹泻、颈部外伤病史。

既往史

既往体健。

体格检查

T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：/88mmHg。心肺腹无特殊。

神经系统查体：神清，部分性混合性失语，对答不切题，查体欠合作。双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，双侧鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌不合作。四肢肌力肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。感觉、共济运动不合作。颈软，无抵抗。NIHSS评分4分，洼田饮水试验1级。

为明确病情，患者于-2-28再次入院收住我科。入院查体：T：36.4℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：/82mmHg。心、肺、腹无特殊。左侧颞顶部颅骨缺如。专科情况：神清，部分混合性失语，计算力及记忆力下降，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右。右侧肢体肌张力增高，右上肢肌力近端4-级，远端2-级，右下肢肌力近端5-级，远端2级，左侧肢体肌力肌张力正常，右侧面部及肢体痛触觉减弱，右侧肢体腱反射增强，右侧巴氏征阳性。颈软，无抵抗。NIHSS评分：8分。

辅助检查

-07-13我院头颅CT示：左颞顶叶可疑低密度病灶。

甘油三酯TG:1.74mmol/L，低密度脂蛋白LDL-C:3.29mmol/L。

血常规：WBC8.8*10~9/L，GRAN64.4%，Hbg/L，PLT*10~9/L。

颈部血管超声：左侧颈内动脉频谱异常，考虑远段病变（重度狭窄或闭塞可能),建议TCD及其它影像学进一步检查。

诊断

急性脑梗塞（颈内动脉颅外段夹层动脉瘤）

治疗

入院后予抗血小板聚集（波立维）、调脂（立普妥）、改善循环、脑保护（依达拉奉）等治疗，患者言语较前流利，理解力改善。

随访或出院时情况及诊断

.7.16早上患者病情加重，出现右侧肢体乏力，失语较前加重。NIHSS评分7分。

-7-16晚上，患者病情进一步加重，出现意识障碍。查体：BP/78mmHg，血氧饱和度99%，心率86次/分，呼吸20次/分。心肺腹无特殊。专科情况：浅昏迷。双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射存在。痛刺激下右上肢肌力2级，右下肢肌力2+级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征（+）。感觉、共济运动不合作。颈抵抗（+）。NIHSS评分：23分。

行介入治疗后患者意识逐渐好转，经康复治疗，患者神经功能障碍逐步改善。年11月底，患者已能说简单话语，能部分理解他人言语，可以扶持行走。-11-22头部CT：左基底节区、左侧颞顶叶软化灶。出院后患者继续服用阿司匹林、立普妥治疗。

患者-12-20返院复诊，复查颈部血管超声示：双侧颈动脉及椎动脉未见明显异常。-01-07颈部血管CTA：考虑左颈内动脉颈段动脉瘤，邻近颈内动脉略狭窄，建议进一步检查。

经康复治疗，患者神经功能障碍逐步改善。年11月底，患者已能说简单话语，能部分理解他人言语，可以扶持行走。

影像图片

-7-14头部MRI：左侧颞顶叶及岛叶急性脑梗塞。

-7-14头部MRA：左颈内动脉颅内段未见显示，考虑重度狭窄可能大，建议必要时CTA复查；左大脑中动脉分支减少。

.7.16晚上头部SCT：1、左基底节区脑出血破入脑室；2、左基底节区-左颞顶叶脑梗塞；3、少量蛛网膜下腔出血可能性大，建议复查；4、左侧大脑中动脉密度增高。

.7.18请神经外科会诊后，立即转科行去骨瓣减压术+血肿置管引流术。术后患者意识逐渐好转，经康复治疗，患者神经功能障碍逐步改善。

-3-4DSA：1.左侧颈内动脉颅外段夹层动脉瘤并管腔中度狭窄（狭窄率60%）；2.左侧大脑中动脉下干闭塞；3.左侧大脑中动脉上干分支减少。

介入术前（左）术后（右）对比