实例讲述椎基底动脉延长扩张症二

上回说到，在理论学习到VBD判定标准的时候，发现所参考的原文文献与中文文章不附，判定标准很可能存在于另外一篇称为High-ResolutionComputedTomographyoftheBasilarArtery:1.NormalSizeandPosition文章上。发出原文申请，EMAIL回复馆藏没有。请武总的潘力教授帮忙，不到一个小时就发来了原文，还是哥们靠得住呀！晚上才有时间查看这篇文章，果真如前面所猜疑的。

从这篇文章中得知，Smoker为了研究和定义VBD，专门研究并定义了CT下正常的基底动脉是什么样子，因为只有知道了正常血管的样子，也才好说别样的血管是异常的。

首先，测量桥脑中部基底动脉的直径，使用精确度可以达到1/10mm的技术，研究得出结论是超过4.5mm就应该被认为是“扩张”。

另外，判定基底动脉横向位置的标准如下表：

研究的结果：基底动脉的走行，横向不能超过斜坡或鞍背，动脉的任何部分侧向走行超过了斜坡或者鞍背，都被认为是不正常。

关于基底动脉高度的标准如下表：

研究判定正常基底动脉分叉部应该居于脚间池，或者在鞍背水平，或者在鞍上池水平，或者至少在三脑室以下。只要基底动脉末端超过这个水平，便可认为不正常。

这样才弄明白了VBD判定方法的来龙去脉，下面我们接着学习VBD的其它知识。

椎基底动脉延长扩张症的发病机制

基底动脉“扩张”，早在年就被一位叫做Morgagni的学者发现并描述。（应该是一位欧洲的学者）。从那时到现在，对该病因的探索仍在进行中，存在的理论观点主要为先天性动脉弹力层发育不良和（或）后天获得性动脉壁异常重构有关等。

遗传、感染、炎症、免疫及退行性因素都可能对动脉扩张延长的形成和发展造成影响。病理解剖常可发现动脉直径扩张伴有动脉壁变薄，有时可见附壁血栓。

VBD累及动脉中层，组织学检查表明内弹力膜降解，内弹力层出现多发缝隙，而网状纤维缺失及平滑肌萎缩使得动脉中层进一步变薄。

后天获得性因素多与长期动脉舒缩功能异常有关，男性、高血压、吸烟可能是其危险因素。

椎基底动脉延长扩张症的流行病学

研究发现，初诊为脑梗死的患者可出现颅内动脉延长扩张症，且后循环出现比率高于前循环。

在所有人群中，高龄和男性都是颅内动脉扩张延长症的危险因素，但却未发现流行病学上人种或种族差异，比如，研究表明黑人和白人的颅内动脉扩张延长症发病率相似，只是黑人更容易表现为症状性颅内动脉张延长症。

椎基底动脉延长扩张症的临床表现

1.无症状

2.血管扩张迂曲致供血区的组织缺血或出血，造成基底动脉及其分支供血区短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死或脑出血；

3.走行迂曲延长造成对颅神经、脑干、脑室的压迫症状，压迫第三脑室导致脑积水；

4.血管破裂导致蛛网膜下腔出血等。

这是一例VBD病人生前的CT表现以后死亡脑组织的断层解剖，可以大体病理解剖可以看到坏死的桥脑组织以及同截面扩张的基底动脉。

这一例可以看到扩张的基底动脉末端已经伸入到三脑室内，并造成三脑室前部扩张。线条图的上图为BA末端的正常位置，下图显示本例病人的BA压迫三脑室情况。

另一例VBD病人的DSA表现以及图示迂曲扩张的血管对于颅神经的压迫。

椎基底动脉延长扩张症的治疗

尚没有特异性的内科治疗方法，主要是参照国际公认的脑血管病防治指南进行评估和处理。有研究认为，阿司匹林和华法林在降低VBD患者卒中复发率方面无效，还有可能导致出血发生率增加。也有研究认为华法林可能有益于增加患者生存率，但缺乏大宗病例的对照研究验证上述结论。另外尚有研究认为在急性血栓形成时，即使进行静脉抗凝或溶栓也很难取得临床效果，说明这种患者同时存在新的和旧的血栓。

外科手术如血管复位减压术、合成血管移植术、颅神经压迫责任血管减压术、迂曲血管搭桥及分离术等，适用于脑干受压严重或难以治疗的患者，可能有助减轻神经根或脑干受压症状。但由于其潜在的并发症和不确定的临床预后，手术的益处仍然需要进一步确定，在临床决策前需要更多的证据支持是否进行手治疗。对于普通患者应当及时追踪影像学变化，严密观察血管事件发生情况。

椎基底动脉延长扩张症的预后

有研究认为50%的患者延长扩张有进展，基底动脉直径每年增加1.3mm。

椎基底动脉继续扩张的患者，约50%存在动脉壁内出血。延长扩张相关的1年、5年和10年的卒中发生率分别为2.7%、11.3%和15.9%。

经过64个月追踪观察，缺血性卒中发生率每年增加6.7%，缺血性卒中总复发率为57%，其中，基底动脉直径增大、卒中病史、后循环血管的延长扩张与卒中复发以及早发有关。

延长扩张症患者总的死亡率和卒中相关死亡率高于非延长扩张的卒中者，其死亡预测因子有基底动脉直径增大、后循环的延长扩张、发病后病情进展、血管壁内出血、高血压、未用华法林等，使用Cox卒中死亡比例风险模型评估认为基底动脉直径每增加1mm则死亡率增加27%。

学习心得：

1.中国人的VBD判定标准是否继续延用Smoker在年在美国人身上获得的研究成果？高度、横向移位的解剖界限可以同意，但基底动脉的直径就值得商榷了，应该比4.5mm小一号吧？

2.VBD是否需要外科治疗还是要根据病人的综合情况来判定手术指征的强弱，比如一个病人三叉神经痛很剧烈，或者严重的脑积水等，就应该算作比较强的手术指征了。

3.由于此病的风险主要来自不断扩张的椎基底动脉，支架的置入理论上可以减轻血压和血流对动脉壁的继续损害，但必须想办法解决壁间血栓的问题。