急性基底动脉闭塞救治虎口夺命

中风学名脑卒中，目前高收入国家发病率大幅降低，而我国却在以每年近9%的速度上扬，并出现年轻化势头。我国位于全球两大“卒中死亡带”之一，平均每10秒就有1人初发或复发卒中，每28秒就有1人因卒中离世；幸存者中，约75%留下后遗症、40%重度残疾。初夏之际，才53岁且“身体很好”的张先生就渡了这样一次“生死大劫”。5月20日晚上他吃好晚饭后觉得身体不适，有恶心呕吐，但当时自己和家属均未重视。次日6点醒后他又再发呕吐，但仍未重视。到了早上9点家人发现呼唤他已不能应答，而且右侧手脚不太动了。这时家人才意识到可能不大对劲了，怀疑他可能是“中风”了，立即呼叫医院。10点19分救护车把他医院急诊，到院时发现患者已昏迷，神经内科急诊当班的唐雪梅医师快速评估后高度怀疑脑血管意外可能，患者发病时主要有头晕的症状，医院过程中，不断加重，考虑为后脑血管的堵塞，其中以“基底动脉闭塞”的可能性最大，立即对患者开放了绿色通道，完成头颅CT检查排除脑出血后。患者家属虽然否认患者既往有“房颤”病史，但入院后的心电监护提示持续房颤，因此考虑这次脑梗死很可能是由于心脏栓子脱落导致的脑内大血管栓塞基底动脉所致，立即与家属沟通并得到家属知情同意后在11点20开始予阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓治疗，与此同时即刻通知神经内科刘建仁主任带队的神经介入团队启动血管内介入治疗。患者在静脉溶栓后意识和肢体活动尽管都有所恢复，但仍然较差，因此在12点20分结束静脉溶栓后患者即刻被送入DSA导管室，13点20分行脑血管造影发现患者基底动脉主干闭塞，证实了之前的判断。但同时还发现该患者血管较为迂曲、并存在先天血管变异，而且患者持续快房颤，心率一度超过次/分，这些都使得手术前景不明。但若不及时开通，则很难把王先生从鬼门关拉回来。在紧张而又快速的利弊权衡后，刘建仁主任当机立断，决定立即施行支架取栓。刘主任带领神经介入团队利用微导丝通过闭塞段血管后把微导管放置到左侧小脑上动脉闭塞段远端，确认闭塞远端血流通畅，撤出微导丝，通过微导管置入支架，释放取栓支架，于13点30分行第一次取栓，取出大量的暗红色血栓。再次复查造影，“主干血管通了”，患者神志明显恢复，竟已能与医生进行简单对答，右侧上下肢也奇迹般的能抬起了。手术的第二天患者不仅右侧的手脚活动有了更明显的好转，神志更是基本恢复正常了，能与家人正常交流了。一周后患者已能下床走动，生活基本实现自理了。

椎基底动脉动脉系统闭塞所致脑干和/或小脑梗死，又称后循环梗死，致残率和死亡率尤其高，如本例患者的基底动脉主干闭塞堪称中风的“五毒之首”，病变累及生命中枢，若未及时治疗，死亡率高达70%以上，因此该病的救治堪称“虎口夺命”。刘建仁主任表示王先生能获得如此好的治疗效果主要是及时采取了静脉溶栓联合动脉取栓的桥接治疗。静脉溶栓联合动脉取栓的桥接治疗是目前急性脑梗死治疗在国际和国内最具循证学依据的治疗手段。静脉溶栓主要是利用rtPA等溶栓药物将血栓溶开，是目前国内外急性脑梗死的主要治疗方法，但这种方法对于救治时间窗相对要求较高，要求病人发病后3-4.5医院接受相关治疗，而且对既往使用的药物也有诸多限制，而且对于最严重的大血管闭塞所致的急性脑梗死血管再通率低。脑动脉内取栓术是一项尖端的的介入微创治疗，是目前急性脑梗死治疗中最先进的技术，该方法通过在大腿内侧切开一个约2mm左右的小口子，将新型的取栓装置送入动脉到达血栓阻塞部位，即可直接通过取栓支架将脑动脉中的血栓取出，使血管迅速再通，挽救脑组织，显著提高闭塞血管再通率。

刘建仁主任还着重指出患者发生急性脑梗死要想有好的恢复，前提就在于医院快速救治。因为无论是单纯静脉溶栓还是动静脉联合桥接治疗，时间都是影响疗效的至关重要的因素。刘建仁主任说就这个病例能够获得如此良好的预后，从家属送患者到我院急诊科开始，患者就被开放卒中绿色通道，在整个救治流程中相当顺利，“时间就是大脑”得到了充分的体现。其中尤其感谢急诊科、放射科、导管室都给予了大力的支持，正是各科室之间的协作和神经科内团队的齐心协力才为脑梗死患者赢得了时间，让该患者“虎口逃生”。因此，刘主任提醒，一旦出现头痛、呕吐、意识不清、口角歪斜、言语不清、肢体麻木、肢体活动障碍时必须及时就医，否则会耽误病情的诊治。

（上海九院神经内科，刘建盛）

术前：

术中取栓：

术后：

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