病例分享卵圆孔未闭
2017-9-24 来源：本站原创 浏览次数：次医院东院区神经内科
主持李世平病例分享王燕燕
王燕燕硕士医院神经内科东院区
第一篇病历介绍
患者于**男性67岁汉族无业人员
主诉：头晕、恶心伴走路不稳3天，加重伴言语不清2天
现病史：患者缘于3天前无明显诱因于安静状态下突然出现头晕，为头不清亮感，呈持续性，伴恶心，无呕吐，伴行走不稳，如醉酒样，无踩棉花感，无明显肢体无力及言语不利，无肢体麻木及感觉异常，无视物不清及听力下降，无饮水呛咳及吞咽困难，患者未予特殊处理；2天前突然出现言语不清，能听懂家人言语，尚可表达自主意愿，吐字不清，伴有视物模糊，就诊于我院急诊，行头颅检查示：右侧小脑、双侧枕叶多发低密度影，考虑为缺血灶（阅片），为求进一步诊治收入我院我科。患者自发病以来精神可，饮食正常，大小便正常，无发热。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症病史，无药物过敏史。吸烟史40年，约20支/日。既往严重胸部外伤史4年，肋骨多处骨折。
查体：T36.8℃P66次/分R16次/分BP/65mmHg，发育正常，营养中等。心肺腹查体未见异常。NSPE：神清，构音障碍，反应力、定向力正常。双瞳孔正大等圆，直径约3.0mm，光反射灵敏，眼球各方向活动充分自如，右眼视物时颞侧视野缺损，无眼震。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌不偏。四肢肌力V级，四肢肌张力正常。四肢腱反射（++），双侧巴氏征（-）性。右侧指鼻实验（+），右侧跟膝胫实验（+），感觉查体未见异常。颈抵抗（-）。
辅助检查：头颅CT（-01-01医院东院区）：右侧小脑、双侧枕叶多发低密度影，考虑为缺血灶（阅片）；
心电图（-01-01本院）：窦性心律正常心电图
初步诊断：脑梗死（急性期）
入院后给予神经内科II级护理，给予抗血小板聚集、活血化瘀、改善侧枝循环、营养神经、清除氧自由基作用。
实验室结果回报：血常规、凝血常规、生化全项、BNP未见明显异常。
尿常规、便常规未见明显异常
血同型半胱氨酸血症：37.8μgmol/L
头颅MR（-01-04本院）：
1、右侧小脑蚓部、双侧小脑半球脑质、左侧枕叶多发斑片状异常信号，结合病史暂考虑为多发急性及亚急性早期脑梗死可能性大，建议密切随访复查；
2、双侧额、顶深部脑白质多发腔隙性缺血、变性灶，部分病变较为陈旧；
3、脑萎缩，脑白质稀疏；
4、颅内动脉MRA血管成像符合轻度颅内动脉硬化症改变
查肺CT（-01-09本院）示：1.右肺胸膜下及左肺上叶舌段多发纤维化条索，右肺上叶部分牵拉性支气管扩张2.轻度肺气肿，左肺上叶前段肺大泡3.两肺多发钙化4.气管及右侧主支气管痰栓5.两侧肋骨多发性陈旧性骨折。
思考此病例，为常见病例，以左侧枕叶、双侧小脑梗死为主要表现，首先考虑为不典型的基底动脉尖损伤，但病灶与血管不相符，原因？第二篇迷雾探索篇
病变与血管不符，病变为两侧，以双侧小脑上动脉和大脑后动脉分布区为著，但MRA并未显示存在明显狭窄或闭塞，是否为动脉—动脉栓塞？进一步查近心端血管……颈部血管超声（-01-05本院）：
1、右侧锁骨下动脉斑块形成左侧锁骨下动脉结构及血流未见异常
2、双侧颈总动脉内中膜局部增厚双侧颈动脉多发斑块形成
3、双侧椎动脉结构及血流未见异常。头颅CTA（-01-06省二东院）
右侧颈内动脉C7段小突起影，考虑动脉圆锥可能性大，请结合临床，建议必要时DSA进一步检查；
与推断的并不相符，主动脉弓、锁骨下动脉、椎动脉并没有明显的狭窄和斑块形成。
思考急性脑梗塞的原因？哪种类型的脑梗？下面该行哪种检查？
第三篇迷雾揭晓篇
该患者评分为5分，考虑心源性可能性大
该患者，老年男性，急性起病，以头晕、恶心、言语不清、走路不稳为主症，既往否认高血压、糖尿病、心脏病史，查头MR示：左侧枕叶、小脑多发梗塞灶，但MRA及头颈CTA均未见到明显狭窄血管，据以上检查可排除大动脉粥样硬化型脑梗死，梗死范围并非穿支动脉供血区，是否为心源性？
心脏超声：三尖瓣轻度关闭不全。
发泡试验：阳性→右向左分流→卵圆孔未闭？
该病人行Valsalva动作后，右侧大脑中动脉5秒可见微泡出现25个微气泡，且栓子脱落时间持续约4分钟。
监测左侧椎动脉可见栓子
该病人行Valsalva动作后，左侧椎动脉28秒可见微泡出现10个微气泡。
这个是监测患者大脑中动脉的栓子脱落情况
但因为这个患者是后循环的责任病灶，我们又监测了椎动脉的情况
遗憾的是这个病人查出来走PFO后，没有再找到进一步的栓子
这个病人的发泡试验与普通阳性的结果不同，微栓子持续时间比较长
思考问题？1、一般卵圆孔未闭致脑梗死患者多为青年起病，该患者为老年人，为何起病相对较晚？
2、该患者4年前严重胸部外伤，肋骨多处骨折，是否导致肺动脉
压增高，诱发起病？
3、该患者的栓子来源于哪？（该患者无其它诱因，拒绝做进一步检查，遗憾未查双下肢静脉超声）
4、该患者行发泡试验时发现，持续有栓子脱落，大于20秒仍可见少量微气泡，是否存在房间隔瘤、肺动静脉瘘？但肺CT示毫无提示，且患者无呼吸急促、紫绀等表现。
已建议患者行经食道超声心动图及前往心外科就诊，如有进一步消息，及时告知大家，谢谢！
第四篇相关知识
卵圆孔未闭
卵圆孔一般在生后第1年闭合，若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭（PatentForamenOvale，PFO）
，成年人中有20%~25%的卵圆孔不完全闭合。卵圆孔未闭是目前成人中最为常见的先天性心脏异常，在正常人群中约4人中即可检出1人患有此病。长期以来人们认为卵圆孔未闭一般不引起两房间的分流，对心脏的血流动力学并无影响，因而认为"无关紧要"。
近年来的许多研究表明，卵圆孔未闭与不明原因脑卒中患者之间存在着密切的联系，这是因为通过未闭的卵圆孔，下列栓子可进入左心系统引起相应的临床症状:①下肢深静脉或盆腔静脉的血栓;②潜水病或减压病所致的空气栓子;③手术或外伤后形成的脂肪栓子。而且对于发生过血栓事件的卵圆孔未闭患者其再发的危险性依然很高。因此，针对病因治疗，封闭高危人群的开放的卵圆孔，有望降低患者的发生率。另外，也发现卵圆孔未闭与减压病、偏头痛等的发病有关，闭合卵圆孔可能有益于上述患者。
一般将PFO分为3类（1）大PFO为≥4mm（2）中PFO为2～3.9mm（3）小PFO为2mm。
由于左心房压力1．07～1．30kPa(8—10mmHg)比右心房0．4—0．67kPa(3～5mmHg)高，房间隔存在缺损将使左心房血流向右心房分流，分流量的多少决定于心房压力阶差和缺损大小。
卵圆孔未闭无分流时对人体是没有影响的，但出现明显分流时会引起血流动力学的改变。卵圆孔未闭有可能引起不明原因的脑缺血，其病理机制为脑的"反常栓塞"，即静脉系统的栓子通过动静脉系统之间的异常通道进入动脉系统，造成动脉系统栓塞。
治疗原则：PFO合并不明原因的脑栓塞或TIA发作时，为防止再发脑栓塞才进行治疗，预防PFO所致的反向血栓，药物治疗（抗凝剂或抗血小板制剂），经导管封堵PFO，外科手术关闭PFO。建议对PFO合并不明原因脑卒中患者，常规使用经皮PFO封堵治疗，存在房间隔瘤伴有分流的PFO应预防性经皮PFO封堵治疗。
发泡试验
团注生理盐水与自体血混合激化的微气泡，结束后开始计时，在一定时间之内MCA出现微栓子信号（MES），就算是阳性（1个或多个MES），这个时间可以采用40s（敏感性高），也可以采用20s，时间越短内出现的（如11-14s），特异性越高。报告上描述是否阳性、监测血管、出现时间、MES数目、持续时间、平静和Valsalva动作的发泡情况、重复操作次数。
根据MES数目对分流大小分类：小分流，1-10个MES；中分流，10-25；大分流：25以上：淋雨状和帘状。
TCD发泡阳性，提示有右向左分流通道，比如卵圆孔未闭，也可能是其它心内右向左分流（房缺、室缺等）、肺动静脉瘘（PAVF）。从发生概率上PFO常见，正常人群存在率约30%。
TCD发泡阴性（安静和Valsava动作都阴性），可以不考虑PFO。因为该检查非常敏感，甚至比TEE声学造影还要敏感，至少不低于TEE声学造影。不需要再做TEE证实。
CISS分型解读
?1LargearteryatherosclerosisLAA大动脉粥样硬化（主动脉、颅内外动脉）?2cardiogenicstrokeCS心源性卒中?3penetratingarterydiseasePAD穿支动脉疾病?4otheretiologiesOE其他原因?5undeterminedetiologyUE不明原因主动脉LAA?(1)急性多发梗死，尤其涉及双侧前循环或者先后循环皆涉及?(2)没有证据与颅内外的大血管病变存在相关性?(3)没有证据有潜在心源性栓塞可能?(4)没有证据表明其他原因导致脑梗死如血管炎，止血紊乱，或肿瘤因素动脉硬化?(5)明显主动脉弓动脉硬化颅内外动脉LAA?(1)任何急性梗死的分布（除穿支动脉）符合颅内外大血管的供血区域并且颅内外动脉存在狭窄?(2)涉及孤立的穿支动脉区域梗死，一般情况应该除外LAA，有证据上一级血管存在动脉硬化斑块或者任何程度的狭窄?(3)没有潜在的心源性因素?(4)其他可能性皆被排除心源性梗死特点CS
?(1).急性多发脑梗死，特别是涉及双侧前循环或者同时涉及发生在近期前后循环梗死?(2).没有关于颅内外动脉的动脉硬化的确实证据?(3).没有证据其他原因导致脑梗死如血管炎，止血紊乱，或肿瘤因素动脉硬化?(4).存在心脏疾病引起栓塞的证据?(5).如果主动脉硬化的证据被排除，那么可以肯定是CS
?可能损伤的分型：冠状动脉狭窄、人工心脏瓣膜、四周内的心肌梗死、左侧心腔内的附壁血栓、左室室壁瘤、持续或者发作性房颤、病态窦房结综合征、扩张型心肌病、射血分数35%、心内膜炎、PFO加血栓、PFO加肺栓塞、脑梗死之前深静脉血栓DVT穿支动脉梗死PAD
?在穿支动脉供血区域的急性脑血管病，由于穿支动脉临近段的动脉硬化或者脂质变性?(1)在穿支动脉供血区域的急性孤立卒中，梗死面积大小可大可小?(2)上级动脉没有动脉硬化或者任何程度的阻塞?(3)有同侧的颅内或颅外段血管的任何易损斑块或者阻塞大于50%，孤立的穿支动脉梗死归于UE组?(4)有心脏的证据可能形成梗死?(5)其他可能原因排除其他原因OE
?特殊疾病与梗死相关并且可以被血液检查，脑脊液检查和血管成像所验证，除外LL和CS的可能性。血管相关性疾病、感染、遗传、血液系统紊乱、血管炎原因不明UE
?没有任何与梗死相关原因的证据被找到颅内外动脉硬化的潜在原因的明确?在CISS系统，颅内外大动脉硬化造成的梗死可以进一步明确，上一级血管（斑块或者阻塞）阻塞穿支动脉，动脉到动脉血栓，低灌注，和栓子清除率下降等多种机制?1.上一级血管阻塞穿支动脉:孤立的穿支动脉区域的脑梗死，上一级血管有证据显示任何程度阻塞。例如，一个孤立的基底节梗死，没有同侧大脑中动脉其他区域的梗死，或者其桥脑的急性梗死，没有基底动脉的其他区域的梗死。急性梗死假定由于上一级血管的斑块或者堵塞血流达到穿支动脉?2.动脉到动脉栓塞：影像学显示小的皮质梗死，或者单独区域梗死与供血的颅内或颅外血管的动脉硬化有关。没有与患病血管相关的交界区梗死。如果是多发梗死那么可以确诊，如果单独梗死，需要安排TCD–MESonTCD。另外，单独的皮质梗死或者梗死区域没有MES证据我们也可以先诊断动脉到动脉塞栓塞。?3.低灌注或栓子清除率下降：急性单独交界区梗死，没有急性皮层或者区域性梗死与病变动脉相关的。临床颅内外相关动脉狭窄应70%，伴或者不伴低灌注及侧支循环灌注证据。?4.多种原因Multiplemechanism:两种更多可能的机制重合在一起
发言与讨论
李震中医院东院区：常见的脑血管病其实不简单，诊断不清晰时药物选择就不准，剂量不大不小则结果更迷糊，……那样医生不敢向前走了。精确诊断是精准治疗的基础，开展精准医学的前提是精准诊断！
李世平医院东院区：燕燕总结的真的很好，脑血管病是我们神经科最多发其实也是值得研究的疾病，很多细节需要掌握，值得学习。燕燕今天真的把很多我们不太注意的细节又做了总结，真的很好！
陈林玉医院东院区：这个病人本次发病受累部位都位于后循环，但是前循环供血区也见到很多陈旧性缺血灶、软化灶，有新有旧呀。张玉笛医院东院区：目前病人的危险因素有吸烟，高同型半胱氨酸血症，影像提示脑萎缩明显，多发新旧不一的缺血灶，梗死灶，颅内动脉分支较丰富，没有明显的狭窄，还需进一步查近端的血管，颈部，主动脉弓，心源性张帅：我觉得还是脑血管造影看血管更好，比如看动脉瘤CTA有时候看不到。我这也有一例类似病人，已经住了5个月了，只有吸烟史，不过后循环血管严重狭窄和闭塞
医院：胸部外伤，肋骨骨折，反常栓塞。您做TCD发泡时激荡盐水中还加自身血吗
王燕燕：他的骨折有4年了，具体有没有肺动脉压高需要再做进一步检查，他们家属还在考虑去心外科就诊，加了。
医院：这么多微栓子的脱落，治疗上您怎么掌握的？
王燕燕：还是双抗加他汀，因为PFO的治疗还很有争议，且这个病人还需要进行进一步检查，一个月后改为单抗。
医院：香港有一个实验好像说双抗一周后微栓子会明显减少，而天坛杜主任也在说双抗获益在第一周。我就比较困惑，氯吡格雷75毫克要5天可能才起效，那么对这种频发微栓子脱落的病人氯吡格雷的意义有多大。
于萍?医院：没有证据表明pfo一定用真双抗。真双应该见于血管源性不稳定斑块脱落血栓，你说的实验caress，是大动脉为责任血管时适用。
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