遭遇脑梗，溶栓几何

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重视卒中医疗系统的整体概念和体现卒中医疗的各个细节，从患者的识别到紧急医疗服务启动，转运，分诊，到在急诊室和卒中单元的最初几个小时。需要完善院前宣教和急救系统，保持卒中绿色通道畅通，各相关科室的密切合作，提高成功率，减少并发症。

如何确定卒中发生时间？

对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间，起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时间。如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算，如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。

醒后卒中不容忽略，积极治疗醒后卒中的时代已来临！

醒后卒中（WUS）是指睡觉时无新发卒中症状，但觉醒后被患者本人或目击者发现有卒中症状的急性脑梗死患者。据数据统计，醒后卒中占所有缺血性卒中的8%到28%，清醒后1小时内多见。

Barreto等分析46例rt-PA溶栓和34例未溶栓WUS发现，虽WUS溶栓组有2例因颅内出血而死亡，但总体上临床结局显著改善。同时，WUS溶栓组与例发病时间确切的3h内静脉溶栓脑梗死相比，两组安全性和临床结局差异均无统计学意义，表明WUS溶栓可能安全有效。另外，Natarajan等报道30例发病时间超过8h的急性脑梗死(包括WUS)经药物溶栓、机械取栓或血管成形术等血管内再通治疗后神经功能显著改善。

神经影像学可使更多醒后卒中患者从溶栓中获益可用于临床早期诊断缺血半暗带的检查包括：正电子发射断层扫描、单光子发射计算机断层扫描、磁共振弥散加权/灌注加权成像及CT灌注成像(CTP)。多模式CT以快速、简便、费效比高而被广泛应用。CT平扫可排除颅内出血：CTA能发现大血管狭窄及闭塞血管周围侧支循环情况；CTP能评价缺血脑组织部位、范围和严重程度。ASPECTS与CTA不匹配、DWI-PWI匹配与否等有助于治疗决策。

对于症状轻的患者，小卒中是否需要行溶栓治疗?

接受溶栓治疗的轻度卒中患者其出现并发症的几率并不高。美国的Romano教授等进行了一项研究，纳入年5月1日-年10月1日间就诊的接受静脉rt-PA治疗的例急性缺血性卒中患者，其中例(22.4%)患者NIHSS评分5分，例患者完成了所有数据的分析。研究结果显示，症状性颅内出血1.8%、危及生命或重度全身性出血0.2%、其他严重并发症1.8%、不明原因的并发症2.4%。进一步发现，短期预后较差与高龄、黑人、糖尿病、DTN长、就诊晚等因素相关。另外，一项研究显示10%患者由于症状轻而未溶栓者早期神经功能恶化。因此，对于症状轻者，还是需要进行溶栓治疗。

疑似TIA患者溶栓是否安全和有意义?

影像学上无动脉阻塞的缺血性卒中患者也可以获益于溶栓治疗。年发表于Stroke杂志的一项来自美国肯塔基大学的学者的研究，长达5年的回顾性多中心临床试验共纳入名经临床检查、MRI检查且影像学证实无血管阻塞的缺血性卒中患者。这些患者随机分成两组，其中名患者接受溶栓治疗，名未接受溶栓治疗。

该研究的主要疗效指标是临床疗效极佳，其定义为90天时mRS评分为0-1分。次要疗效指标是临床疔效良好(mRS评分为0-2分)和临床疗效完美(mRS评分为0分)。安全疗效指标指的是症状性颅内出血的发生率和临床疗效一般(mRS评分为4-6分)。结果显示，接受溶栓治疗的患者有更好的临床疗效。同时，提示缺血性卒中患者，即使影像学上未发现血管阻塞，溶栓治疗也是利大于弊的。

对于严重卒中，卒中是否需要行溶栓治疗?

年5月Medscape最新发布卒中治疗安全实施项目（SITS），纳入了年以来接受溶栓治疗的卒中患者例，其中例卒中患者NIHSS评分25分，例卒中患者NIHSS评分在15-25分之间。研究结果显示，NIHSS评分20分，风险可能趋于平稳。

因此，新指南推荐：1、发病6h内由大脑中动脉导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选医院进行动脉溶栓(I级推荐，B级证据)。但是也要避免时间延误；2、由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位行动脉溶栓。虽然有在24h内使用的经验，但也应该尽早进行避免时间延误(III级推荐，C级证据)；3、重症患者(NIHSS25，CT低密度1/3MCA供血区)，静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓。

对于，年龄80岁患者溶栓，整体虽然预后较差，但溶栓依然优于不溶栓。一项包括多个研究例患者(其中名溶栓，21%80岁)分析，以及一项包括13项队列研究资料共例rt-PA溶栓患者(其中例80岁)的汇总分析显示，虽然年龄80y者rt-PA静脉溶栓后的整体预后差于80岁者，但优于同龄不溶栓者，且并不显著增加sICH风险。IST-3发表之后的最新meta分析也显示与IST-3研究一致的结果，但进一步分析则显示其主要获益来自发病3h亚组，而3-6h亚组获益不明显。因此推荐溶栓在3小时内。

对于房颤或其他心源性卒中患者来说，溶栓获益明显，虽然其整体预后较非心源性卒中差。既往研究显示，该类患者基线NIHSS过高是不良预后的危险因素，但是rt-PA治疗依然优于不溶栓患者。结论显示房颤或其他心源性卒中时间窗内rt-PA溶栓获益明确，不是溶栓禁忌症。

对于后循环卒中患者来说，大约1/5的缺血性卒中发生在后循环，基底动脉的闭塞时最严重的卒中。早期用于治疗基底动脉血栓形成是由导管血管内介入途径到达栓塞处进行动脉溶栓。开放性研究显示静脉用rt-PA溶栓同样有效。

Lindberg等报道了50例经动脉血管造影证实基底动脉闭塞患者静脉用rt-PA的疗效，发现患者的存活率、血管内再通率以及生活自理能力与血管内治疗组相似。此外，一项比较静脉(76例患者)和动脉(例患者)溶栓的meta分析发现其生存率和预后结果大体相当，24%的动脉溶栓患者和22%的静脉溶栓患者预后良好。

卒中时癫痫，到底溶还是不溶？

由于依靠临床检查和头CT扫描很难区分缺血性卒中和癫痫发作后的Todd麻痹，目前的指南将卒中发病时出现癫痫的患者排除出溶栓治疗的行列。核磁弥散加权成像和灌注加权成像或动脉血管造影、灌注CT或CT动脉血管造影可以用于证实合并癫痫时诊断急性缺血性卒中。

对于孕期应用溶栓剂的主要顾虑是对胎盘的影响，有可能导致早产、胎盘早剥或胎儿死亡。怀孕期间接受rt-PA治疗的妇女大约有30例，其中6例用rt-PA静脉溶栓与非孕期患者相比较其并发症发生率相似，而胎儿并未受影响。rt-PA不能透过胎盘，鼠和家兔的研究并未发现致畸性。对怀孕的缺血性卒中患者不宜拒绝行静脉rt-PA治疗，必须仔细权衡风险和收益。

对于月经期妇女，活动性出血是使用溶栓治疗的禁忌症。有限的文献资料的结论表明，对经期妇女静脉应用rt-PA是相对安全的，而不应拒绝或推迟应用。患者的月经量可能增加，并可能需要输血，尤其是当在月经的首日溶栓或患者有功能失调性子宫出血史的患者。

高血糖患者，溶栓效果怎么样？

高血糖不仅影响纤溶过程，延迟rt-PA诱导的缺血半暗带的再灌注,而且也和增加脑出血、使预后恶化相关。高血糖可诱导内皮细胞出现各种生化改变，加速损伤缺血区的血管，可能是再灌注后脑出血发生率增加的最主要原因。在NINDS试验中，血糖水平高于22.2mmol/L的患者被排除在外。

美国心脏病学会和卒中协会的卒中委员会指南并未将高血糖列为禁忌症。卒中发生时血糖11.1mmol/L的患者出血风险也大大增加。一项经rt-PA治疗的例患者的回顾性分析显示，当血糖水平8.4mmol/L时出血的比率明显增加；血糖水平11.1mmol/L和25%的症状性出血率相关。

因此，在新指南血糖处理推荐中，对于高血糖患者，血糖超过10mmol/L可给予胰岛素降血糖，血糖应控制在7.7-10mmol/L。对于低血糖患者，血糖低于3.3mmol/L,可给予10%-20%的葡萄糖口服或注射治疗。低血糖的危害较大，应高度重视。

如何预测出血风险

最常用的是HATScore量表，一个简单的预测溶栓后出血的评分量表：

脑梗死严重程度的预测（CT指标—ASPECT评分）

脑梗死CT分型分为大脑梗死，小脑梗死和脑干梗死。大脑梗死分为大梗死：病灶直径5cm，病变范围超过一个脑叶。中梗死：病灶直径3~5cm，病变范围小于一个脑叶。小梗死：病灶直径1.5~3cm。腔梗：病灶直径1.5cm。多发性脑梗塞:多个中、小脑梗塞及腔梗。

脑梗死早期CT评分(ASPECT)需观察三个标准层面的CT梗死灶(基底节平面，脑室体平面，小脑幕下平面)共14个部位(C、L、IC、I、M1~M6、A、P、Po和Cb)。ASPECT评分=14-所有14个区域总分，评分越高预后越好。大脑中动脉相关的ASPECT评分=10-MCA相关的10个区域总分。

脑梗死早期CT评分(ASPECT)意义：1、评分标准:最初值为14分，早期缺血改变每累及一个区域减1分。ASPECT评分=14一所有14个区域总分，评分越高预后越好；2、预后评定大脑中动脉相关的10个区域(C、L、IC、1、M1~M6)大脑中动脉相关的ASPECT评分=10一MCA相关的10个区域总分，①0分：提示弥漫性缺血累及整个大脑中动脉。②7分：提示病人3个月后很有希望独立生活，而7分：提示病人不能独立生活或死亡的可能性较大；3、如果ASPECT评分S7，其溶栓后脑出血的危险性是评分7的14倍。

图：急性缺血性卒中急救优化流程

在静脉内溶栓中，同样的血管闭塞患者可以有不同的预后。年轻、有良好侧枝循环、早期栓子自发再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久。而高龄、侧枝循环差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心区。

血管内介入进入春天

多项研究给医疗界带来了血管内治疗对特定卒中患者获益的强有力证据，比如EXTEND-IA研究，ESCAPE研究，SWIFT-PRIME研究,MRCLEAN研究。

在EXTEND-IA研究中，70例症状发作在4.5h内的缺血性卒中患者，随机分组分别接受单纯tPA治疗或tPA治疗加Solitaire血管内治疗，所有患者都是颈内动脉或大脑中动脉闭塞、存在可抢救的脑组织且CT灌注成像上缺血中心小于70mL。研究结果显示，血管内治疗组和对照组数据对比:24h时的再灌注率分别为%vs.37%(P0.)，3天后患者的早期神经改善率分别为80%vs.37%(P=0.)，90天时mRS评分为0-2的所占比例分别为71%vs.40%(P=0.01)。

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南推荐：(1)实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞(

类推荐，A级证据)。(2)发病3h内NIHSS评分三9分或发病6h内NIHSS评分27分时，提示存在大血管闭塞(lla类推荐，B级证据)。(3)不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗（III类推荐，C级证据)。大面积梗死定义为CT或DWI影像的ASPECTS评分6分或梗死体积70ml或梗死体积1/3MCA供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择与血管内治疗功能性预后相关(lla类推荐，B级证据)。(4)单纯高龄的大血管闭塞患者可以选择血管内治疗(I类推荐，A级证据)。

对于动脉溶栓，指南推荐：(1)动脉溶栓开始时间越早临床预后越好(I类推荐，B级证据)。(2)动脉溶栓需要在由多学科协作的急诊绿色通道医院实施(I类推荐，C级证据)。(3)可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓(A类推荐，B级证据)。发病6小时内的MCA供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓(I类推荐，B级证据)。(4)急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24h(Ilb类推荐，C级证据)。

综上所述，溶栓流程需要保持绿色通道畅通，简化验血项目，常备即可取用的爱通立，避免时间延误急诊就地溶栓，避免血压波动，准备溶栓者，应控制在收缩压mmHg、舒张压mmHg,否则易引起出血，建议先予负荷量降压药物。此外，掌握动静脉溶栓指征，减少并发症建立溶栓数据库，持续质量改进。

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