急性缺血性卒中管理的更新

前沿:

急性缺血性脑卒中(AIS)是每年影响79.5万人的疾病，对受影响的患者及其家庭和社会都有重大影响。急诊医生对卒中症状的快速识别是关键，因为依赖时间的治疗可以极大地改变AIS的神经后遗症。在评估和治疗可能患有急性缺血性脑卒中的患者时，每个急诊医生都应该牢记“时间就是大脑”这句话。

以前发表过许多关于AIS评估和治疗的文章和指南。这项工作的关键部分包括美国国立卫生研究院(NationalInstitutesofHealth)的脑卒中量表(NIHSS)评分和普通头部CT平扫。NIHSS评分的计算对于所有怀疑患有AIS的患者以及任何治疗开始前都是至关重要的，但是急诊医生不应该用NIHSS代替全面的神经学检查。AIS发病后4.5小时内给予组织纤溶酶原激活物（tPA）的静脉溶栓（IVT）治疗是主要的治疗方法。血管内治疗是新生治疗疗方法，能安全有效改善神经系统结局。

诊断

正确和及时地识别AIS可启动适当的时间依赖性治疗，为改善功能预后提供最佳机会。常见的卒中症状和体征见表1。

表1卒中常见症状

血管查体发现大脑前动脉

对侧运动障碍

对侧感觉障碍

步态失调

大脑中动脉

失语（表达和接受性失语）

对侧运动障碍

对侧感觉障碍

同向偏盲

忽略症

大脑后动脉

失读症（无法阅读）

舞蹈手足徐动症

动眼神经麻痹

运动障碍

感觉障碍

视觉障碍

椎基底动脉

共济失调

颅神经麻痹

昏迷

头晕恶心呕吐

构音障碍

吞咽困难

运动障碍伴有对侧感觉障碍

小脑后下动脉

患侧共济失调

对侧肢体伴同侧颜面部疼痛

IX和X颅神经麻痹

辨距不良

同侧霍纳综合征

眼球震颤

眩晕

小脑前下动脉

V和VII颅神经麻痹

同侧霍纳综合征

面部运动障碍

眼球震颤

眩晕

有时卒中症状可能很轻微，最常见的两种漏诊是后循环中风和NIHSS评分低的卒中;35%的头晕患者常常认为不是AIS，而急诊室(ED)出院诊断为良性头晕的患者在接下来的7天内因卒中入院患者增加了50倍。因此，充分了解后循环卒中的体征和症状对EM医生来说至关重要。关键是能够区分外周性和中枢性头晕的。在Kerber和Newman-Toker综述中认为眼球运动检查是区分外周和中枢性眩晕的最佳方法。因为80%的后循环卒中一般神经系统检查是正常，眼球运动可能是后循环卒中的唯一线索，表2比较了中枢与外周眩晕原因的常见异常眼球运动特征。

表2中枢与外周眩晕原因的比较

外周中枢

位置试验触发短暂（持续30s）垂直扭转性眼球震颤。

持续的自发或凝视诱发垂直或扭转性眼球震颤。

在凝视试验中，单向水平眼球震颤不会随着视线方向或摇头时改变方向，但随着凝视方向的改变而改变速度。

持续的水平凝视引起的方向变化的眼球震颤。

位置试验触发的非疲劳性的下跳性眼球震颤

虽然继发于大血管闭塞(LVO)的AIS与其他原因(如腔隙性卒中)的区别并不影响IVT治疗的决定，但对LVO症状的识别可以帮助临床医生做出进一步神经影像学检查的决定(稍后讨论)。LVO定义为大脑前动脉，基底动脉，颈动脉末端，大脑中动脉（MCA）和/或大脑后动脉的闭塞。左侧LVO可表现为右侧障碍和失语症，而右侧LVO可表现为左侧障碍和忽视。基底动脉阻塞可导致闭锁综合征，表现为可有意识，能够感觉到触摸，但除了眼睛在垂直平面上移动外身体其他部位均不能移动;基底动脉分支闭塞可出现恶心、呕吐和头晕。

影像学

计算机断层扫描/CT血管造影

快速神经成像在AIS管理中起着不可或缺的作用，因为它提供了关于卒中亚型和治疗选择的信息。目前IVT或血管内治疗的患者的成像目标时间为ED到达20分钟内。普通头CT扫描是首选的成像方式，获取速度快，可用性强，成本效益低，排除脑出血灵敏高。其他CT表现，如早期脑梗死征象和大面积梗死病变的证据，也可能有助于指导早期诊断和治疗。如怀疑任何部位的LVO，应在征兆出现前最后一次正常时间不超过24小时的患者行头颈部CT血管造影(CTA)。通过使用碘化放射性造影剂颅内和颅外血管成像，可以确定闭塞血栓的位置，并可以确定其他特征，如串联病变，以便制定术前计划。此外，头部CTA可提供缺血区侧支供血的信息，闭塞远端侧支供血良好，临床预后良好。包括颈部的主动脉弓CTA可明确动脉粥样硬化和罕见但后果严重的AIS的潜在病因A型主动脉夹层。

MRI/MR血管造影

MRI可以为AIS提供丰富的信息，但成像的时间可能会增加门-针(DTN)的时。弥散加权成像(DWI)是对梗死核心体积最准确的测量，可在几分钟内显示早期缺血变化，是评价后循环梗死的最佳研究方法。敏感性加权成像(SWI)可用于评估头部CT未见出血和脑微出血，而液体衰减反转恢复(FLAIR)序列可用于评估脑实质。FLAIR显示梗死区域无高信号，提示卒中时间少于4.5小时。时间飞跃或对比度增强的MR血管造影可用于评估类似于CTA的颅内和颅外血管（图1）。

图1.一名85岁男性，有多次卒中病史，遗留左侧无力，本次因左侧无力加重就诊。左上图DWI序列上有高信号区域的MRI图像，左下图扩散系数(ADC)上表现为相应的暗区。右上图显示FLAIR序列，在同一区域有一个高信号区域，提示卒中时间大于4.5小时。最后，右下图为SWI图像，在梗死灶内部有一个高信号区域，提示卒中出血。

灌注成像

血管闭塞后，3-室理论将脑实质划分为三类:(1)梗死灶区，代表不能存活、不能挽救的脑组织;(2)缺血半暗带区，表示血流减少但血流恢复后可以存活的组织;(3)外层区域，不管治疗如何，均能能存活的区域。最近的血管内治疗试验使用灌注成像技术来识别低灌注组织体积与不可挽救的梗死核心体积不匹配的患者。

灌注成像可以通过CT或MR完成,使用相同的基本概念来测量血液进入脑组织的时间(到达峰值时间[Tmax)和平均通过时间(MTT))和进入脑组织的血流量,包括毛细血管和小静脉的血流(脑血容量[cbv]和脑血流量(CBF))。Tmax是在选定的感兴趣区域达到最大增强所需的时间对比度。MTT反映了动脉流入和静脉流出之间的时间。CBV是单位脑组织的血容量(图2)。为简化解释，最近的血管内实验使用软件(Rapid,aview,MenloPark,California)对图像进行后处理。该软件定义CBF小于相对正常脑的30%作为不可逆损伤(核心梗死），将Tmax大于6秒的脑组织定义为缺血半暗带体积(图3)。CT灌注使用碘化对比，而磁共振灌注使用钆来实现这些测量。灌注图像的获取和处理需要时间，使患者暴露于额外的碘化对比和辐射;得到不同研究的算法如图4所示。

图2.一名87岁男性的CT灌注图像，最后正常时间为13.5小时前，入院NIHSS评分为20。在该图中，第一图像是PerfBL，第二图像是rCBV，第三图像是rCBF，第四图像是MTT，第五图像是Tmax。在第三幅图像中，深蓝色区域(红圈)提示该区域脑组织CBF低(核心梗死)，而在第五幅图像中红圈区域显示的是血液需要更长的时间才能达到最大Hounsfield单位(可挽救组织)。MTT，平均通过时间;PerfBL，灌注;rCBF，局部脑血流量;rCBV，局部脑血容量;Tmax，到达峰值时间。

图3所示。RAPID软件处理的MRI灌注扫描。图像为一64岁的男性，症状出现最后正常时间为7小时前，入院NIHSS评分为16。处理后的图像显示核心梗死体积为7ml(粉红色)，缺血半暗带体积为mm(绿色)。

图4.影像决策策略。CTP，CT灌注;EVT，血管内治疗;LKN，最后正常时间;NCT，非对比CT;TPA，组织纤溶酶原激活剂。

卒中管理

组织纤溶酶原激活剂的更新和争议

目前，食品和药物管理局（FDA）唯一批准治疗AIS的是阿替普酶，剂量为0.9mg/kg。其他文献综述了阿替普酶的纳入和排除标准。这一剂量的tPA证明可以增加AIS后3个月独立功能的几率超过30％，然而，急诊对阿替普酶的利与弊仍持怀疑态度。一项关于阿替普酶标准剂量的荟萃分析显示，与未接受阿替普酶治疗的患者相比，在NIHSS评分为0-4的患者中，阿替普酶与临床显着颅内出血（ICH）的绝对风险增加1.5％相关，NIHSS评分大于22的患者ICH绝对风险增加3.7％。ICH的增加与7天内死亡增加2.3%有关。这些数字对阿替普酶的使用提出了